颈源性头痛的临床研究进展.docx

          颈源性头痛的临床研究进展                    （1慈溪市第二人民医院315315；2浙江省中西医结合医院310003）R741.041A1672-5085（2013）35-0017-03颈源性头痛主要是指由颈椎病及急、慢性颈椎损伤引起的头痛，通称为颈性头痛颈源性头痛的概念最早是在1983年由美国医生Sjaastad[1]正式提出经过10年的争论和重复研究后，得到了多学科专家的重视和确认1990年,国际头痛学会{IHS}颁布了颈源性头痛的诊断标准目前颈源性头痛的概念在临床上已经被广泛接受虽然其发病机制尚未完全明确,但近年来随着对颈神经解剖及其末梢的中枢传入机制研究的深入，以及对颈椎间盘退行性变引发无菌性神经根炎的机制研究的进展，对颈源性头痛发生机制的认识也不断深入1995年Bogduk[2]指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因因此颈源性头痛也可称为颈椎病性头痛本文将对其发病机制及主要治疗方法做一综述1.颈源性头痛的现代医学研究概况颈源性头痛是临床上常见的疾病之一症状多表现为单侧或双侧颞部、后枕部胀痛、隐痛、跳痛、隐痛或牵扯样痛,多为持续性、阵发性加重;伴有颈肩部不适,或失眠、眩晕等症状[3]。

发病时患者十分痛苦在美国该病的发病率为0.4%～4.6%,女性多见,男女患病比率为1:4,平均发病年龄为42.9岁1.1解剖学分析颈源性头痛与颈部的神经、血管、韧带、筋膜等多个组织密切相关,任何部位的病变皆可引起颈椎病的发作而引起头痛李义凯[4]等认为分布到头部的颈部神经主要有枕大神经、枕小神经和耳大神经,并且和C1、C2、C3神经相关联冯金升等[5]指出颈源性头痛的神经解剖结构包含两个方面:从颈枕部穿出的C1、C2、C3的神经后支及其分支分布于相应的同侧头部;颈部的C1、C2、C3神经及其分支与某些支配头面部的神经节或神经核发生联系或汇聚根据C2的特点,张业涛[6]等提出了颈源性头痛与C2横突综合症密切相关,由于寰枢间无椎间孔,第2颈脊神经在寰枢关节后方穿过其狭窄的骨骼间隙,经过枢椎横突上方分为前后支,C2又处于动静结合处,其横突附着于颈夹肌、半棘肌、肩胛提肌等多块肌肉,是应力较集中的部位,当寰枢椎出现异常时可引起该部位肌肉、筋膜损伤,发生痉挛或无菌性炎症从而卡压枕大神经或颈后神经丛发病机理类似于腰三横突综合症闵合明[7]等认为三叉神经脊髓核既接受来自C1、C2、C3的传入神经纤维,同时又接受三叉神经脊髓束的神经纤维,它是颈-头神经反射的基础,这些结构的病理改变均是颈源性头痛的发病根源。

常蜀英[8]等认为人体的颈椎生理曲度异常和青年颈源性头痛密切相关1.2发病机制的相关学说1.2.1解剖会聚理论Kerr和Olasfon[9]通过实验证明在猫的高位颈髓(C1、C2),三叉神经与颈部的传入纤维在后角的中部及腹侧会聚在此解剖通路基础上,可以假设起源于颈部的疼痛扩散至三叉神经支配区域引起偏侧头痛Kerr认为非典型面部神经痛及其它颅面痛综合征都可用此理论解释Bogduk[10]认为颈源性头痛的发生是高位颈神经(C1、C2、C3)所支配的结构(枕寰关节、寰枢关节、2/3及3/4关节突关节、间盘、寰椎横韧带及翼状韧带、帽状腱膜、头下斜肌、枕肌、椎前肌肉、胸锁乳突肌、颈后上部肌肉、斜方肌、高位颈髓和后颅窝硬膜、椎动脉、颈内动脉、小关节)发生病损而产生伤害性痛觉信息,通过C123神经传入纤维之间及其与三叉神经传入纤维的中枢会聚,使伤害感受性输入产生紊乱而形成的一种头面部牵涉痛Biondi[11]解释了由于三叉神经脊束核尾侧亚核内神经元的有序分布,使三叉神经眼支与高位颈神经可发生最大程度的会聚,所以临床上颈源性头痛病人头面部疼痛主要集中在额颞及眶部,其疼痛程度常常超过起源于颈枕部的疼痛1.2.2机械刺激学说由于颈椎本身结构的特异性,常受到来自外力的影响而改变自身的平衡性,头部姿势不当诱发出现慢性劳损、颈椎关节失稳等改变,均可刺激或压迫颈神经或交感神经而出现疼痛。

如挥鞭式损伤是颈性慢性头痛最常见的原因之一[12],颈部的过伸、过屈(或)旋转对寰枕和寰枢关节之间的C1、C2神经根产生压迫或牵拉造成慢性头痛郑建国[13]从生物力学分析颈源性头痛的原因,枕－寰运动仅有前后方向的屈伸运动,屈伸35度，而寰椎与枢椎之间也有一些屈伸运动,仅为15度，其主要是旋转运动,占颈部的旋转运动50%,如头部过伸、过屈或颈部突然旋转过度可导致寰枢椎错位、关节囊韧带受损,枕大、枕小神经压迫或刺激引起头痛赵学喜[14]等认为由于肌肉、韧带及关节囊等软组织的损伤而通过以下机理引起头痛:刺激、压迫、牵引头部敏感软组织;刺激、压迫、损伤第1、2、3对颈神经;刺激、压迫椎动脉的交感神经丛或其他交感神经,致椎基底动脉系统或颅内外动脉痉挛,肌肉血液循环障碍,可游离出并积蓄K+P物质(P8)、5－羟色胺(5－HT)等致痛物质而导致头痛等症状潘之清[15]认为颈源性头痛的病因多为慢性、陈旧性损伤等引起的椎间盘变性、退行性病变,从而引起软组织炎性水肿,紧张挛缩、粘连、骨赘形成等,甚至椎间孔狭窄,导致枕大神经、枕小神经、C1、C2、C3后支受炎症刺激或受压而产生疼痛,并且认为椎体间的错位、错缝、脱位或后关节紊乱是产生上述病理变化的根本病理基础。

1.2.3炎性水肿学说Martelletti[16]研究发现颈源性头痛患者的血清IL-β和TNF-α水平明显高于无先兆偏头痛患者和健康人,并由此推测这是来自免疫系统的特殊信号它们激活了疼痛因子如P物质和降钙素基因相关肽Zicari等发现颈源性头痛患者一氧化氮(NO)途径活性也高于偏头痛和丛集性头痛患者在经手术证实椎间盘突出的髓核组织中,局部组织炎症的启动物质－磷脂酶A2的活性是血浆的1000倍上颈椎的炎性疾病如风湿、椎间盘炎或肌腱、筋膜、韧带、软骨的炎性水肿,紧张挛缩,粘连组织,均可导致枕大神经、枕小神经C1C2C3后支受炎症刺激而产生头痛由此可将颈源性头痛定义为颈部损伤的炎性结果,并可解释为何不同结构的不同病理过程产生相似的头痛1.2.4肌肉痉挛颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织,颈髓神经根特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛;而持续性的肌肉慢性痉挛引起组织缺血,代谢产物聚集于肌肉组织,代谢的终末产物引起肌筋膜炎,产生疼痛,并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢而产生疼痛长时间低头伏案工作,肌肉持续收缩以维持姿式,使肌肉供血减少于生元[17]等在对226例伴有颈椎异常的紧张型头痛患者进行研究中发现紧张型头痛患者颈肌张力增高,通过压力计测量其痛阈降低提示紧张型头痛可能与颈部肌肉的异常收缩有关从而也提示紧张型头痛可能包含在广泛内涵的颈源性头痛之中。

1.3诊断及分型1临床特征[18]：头痛多为牵涉性疼痛，好发于中年人，多以单侧、慢性为主要症状，疼痛常先发生于颈部，然后扩散至病变侧的颞、额及眶部，疼痛呈钝性，无搏动性，以额颞部为重，间歇性发作，每次持续大约数小时至数天，后期也可持续发作颈部活动、不良的颈部姿势及按压由眶上神经、高位颈神经C1～3支配的结构可诱发头痛发作，颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛，其他相关症状和体征有恶心、呕吐、畏光、视力模糊、流泪、声音恐怖、眩晕等2.诊断标准：国内学者参照国际统一标准,将头痛分为4级：Ⅲ级:重度头痛;Ⅱ级:中度头痛;Ⅰ级:轻度头痛;0级:无头痛也有学者根据头痛的发作次数、头痛的程度、持续时间、伴随症状等采用综合打分的方法，严重头痛:19分以上;中度头痛:14分以上;轻度头痛:8分陈鹏[19]等参照第二届全国颈椎病专题座谈会纪要和国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》进行诊断,包括:1）头痛以单侧或双侧颞部、后枕部为主,呈胀痛、跳痛、隐痛或牵扯样痛,多为持续性、阵发性加重;2）伴有颈肩部不适,或失眠、眩晕等症状,或有颈部活动受限;3）C1-C4棘突旁压痛明显,或(和)伴肌肉紧张,条索状阳性反应物存在;4）X线或(和)MRI检查提示有典型的颈椎病变表现;5）TCD检测提示有单侧或双侧椎动脉血流异常。

符合上述条件1、4、5项,2、3、中任何一项即可诊断为颈源性头痛近年来，许多研究表明一氧化氮和血管内皮紧张素1共同参与了偏头痛发作、持续、停止的病理生理的过程Olesen等[20]提出：一氧化氮为偏头痛发生的关键因子杨爱珍等[21]、陈新华等[22]、郭丽等[23]、PukissJR等[24]、GreenbergDA等[25]通过大量研究发现，一氧化氮和血管内皮紧张素1在偏头痛患者发作期血清中明显高于缓解期和对照组，为颈源性头痛提供了实验室诊断依据，有助于提高颈源性头痛的诊断和疗效判断3.影像学检查：患者颈部X线、CT、MRI检查都无特异性改变也有学者测得头痛越严重颈椎曲度值越小的,曲度改变为临床诊断与治疗提供依据[26]Griffith等[27]发现，功能性X线有助于确定颈椎的挥鞭伤（即运动中突然停止受到的损伤）和其他轻微的韧带损伤Hong等[28]研究CEH患者功能性X线，发现部分患者的较低位椎体间有局限性扭结、排列不整齐的表现，并且具这种影像学改变的患者往往存在除头痛以外的头面部症状2．中医对头痛的认识颈源性头痛在祖国医学中当属“头痛”、“头风”范畴《证治准绳?头痛篇》说：“医书多分头痛、头风为二门,然一病也,但有新久去留之分耳。

浅而近者名头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也关于其发病机理,《素问?至真要大论》云：“诸风掉眩,皆属于肝《证治准绳》曰：“病头痛者,凡此皆脏腑经脉之气逆上,逆乱于头之清道,致其不得运行,壅遏精髓而痛者也《类证治裁?头风》曰：“风邪上干,新感为头痛,深久则为头风对于其病因病机，王永炎等认为(1)本病乃由内因引起,内风的形成主要责之于肝的功能失调,肝与头风病关系密切(2)气机失常为始动因素3)络脉失和、气血逆乱为病机关键导致头痛的原因有三:气机逆乱,壅遏络脉;气机逆乱,络血横逆;顽痰死血,混居络脉,上述三点,多相兼为患,但皆以络脉失和为归着点4)头风病的病机与证候病机当区别,而重在后者,提取证候要素为:风、瘀、痰、虚风证为内风,起病则多由外风诱发;瘀证为血瘀,多由气滞而致血瘀,盘踞络脉;痰证为顽痰,气津失调,内风夹痰上犯;虚证为气虚、阴虚,气虚则虚气留滞,合气化风,阴虚则内风旋动《素问?举痛论》说：“脉涩则血虚，血虚则痛”血液虚少，脉络空虚，或气虚无力推动血液上行，造成血不能上行荣养头面而疼痛3．中西医治疗方法3.1药物治疗：Biondi等认为抗忧郁药、抗癫痫药、肌肉松弛药、非甾体类消炎药对颈源性头痛有一定的疗效，但需和其他治疗方法联合应用，单纯药物治疗通常效果不明显或仅有轻微疗效，且易对药物产生依赖性。

3.2针刺疗法：中医认为劳损、外伤可导致颈部椎骨错缝，颈部筋肉不舒，复感受风寒发为头痛风池祛风通络，通达脑目，是治疗头痛的要穴列缺治外感引起的单侧头痛，太阳透率谷疏通局部经气，天柱止头痛，颈夹脊疏通头颈部经气，除痹止痛吕颖霞[29]等对治疗组采用苍龟探穴法针刺患侧天柱穴,先直刺,再依次向同侧的风池、风府及下方的颈夹脊、同侧枕骨粗隆方向透刺，对照组取患侧风池、天柱、率谷、头维、相应颈夹脊、后溪、阿是穴行常规针刺手法第一疗程结束后治疗组愈显率88.9%,对照组88.2%,第二疗程结束后治疗组94.4%,对照组94.1%,两组疗效经检验差异无显著性意义(P>0.05),但从针刺镇痛的起效时段上看,前者的即刻、第2次、第3次后的愈显率高于后者,经统计学分析,差异有显著性意义(P<0.05)3.3手法治疗：手法治疗能整复椎骨错位，畅通颈部经气达到标本兼治的目的通常先取坐位，用。