儿童哮喘的诊治.ppt

1,儿童哮喘的诊治,,2,内容提要,对哮喘的认识 哮喘的诊断 根据哮喘控制水平制定的哮喘的分类 哮喘管理,3,发 病 概 况,哮喘在全世界范围内已成为最常见的慢性疾病之一 儿童哮喘的患病率在不同人群介于1%～30%； 我国儿童哮喘流行病学调查显示2年内患病率为0.5%～3%，个别地区高达5%（ 2002年） 4,哮喘规范化治疗推广不普及的原因,治疗方案较复杂，吸入药物使用较繁琐，医生及患者均不易掌握 医生与患者对于吸入激素存在错误认识 对哮喘控制标准的理解不同，对哮喘长期管理的重要性认识不够 没有建立良好的医患关系 社会及行政部门对哮喘疾病的危害认识不足 医疗体制不合理,5,2002年世界哮喘日主题,认 识 哮 喘,6,一、对哮喘的认识,哮喘的本质----哮喘是一种气道的慢性炎症 性疾病； 哮喘的临床特征----反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨； 了解引起哮喘症状的危险因素； 哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；,7,炎症过程,,粘液腺增生,,上皮脱落,,粘液栓,,基底膜增厚,,中性粒细胞 嗜酸性细胞浸润,,平滑肌肥大及收缩,,水肿,,8,正常细支气管,阻塞细支气管,粘液,血管,粘液分泌增加,发炎而肿胀,,,,,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,9,一、对哮喘的认识,哮喘的本质----哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病； 哮喘的临床特征----反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨； 了解引起哮喘症状的危险因素； 哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；,10,,慢性炎症急性加重,,,,,,,,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症,激素反应,,,,时间,,,Barnes PJ,哮喘炎症发展过程,11,一、对哮喘的认识,哮喘治疗包括： 使用控制药物控制症状，改善肺功能，预防发作； 使用缓解药物治疗急性症状。

患儿与医护人员之间要建立伙伴关系； 控制哮喘所采取的阶梯方案应考虑安全性、副作用的可能性和费用 树立战胜哮喘的信心,12,二、哮喘的诊断 ----症状和病史,有以下情况应考虑哮喘 频繁喘息发作＞1次/月； 活动诱发的喘息和咳嗽； 非病毒感染诱发的咳嗽（尤其在夜间）； 喘息可与季节变化无关； 症状持续至3岁以后； 症状在接触以下物品或在下列情况下出现：毛皮动物、化学气雾剂、气温变化、室尘螨、药物、运动、花粉、呼吸道感染、烟雾、剧烈情绪波动； 症状在服用哮喘治疗药物后减轻 （2006GINA）,13,儿童哮喘的诊断标准,儿童哮喘 （1） 反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关； （2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长； （3）支气管舒张剂有显著疗效； （4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽； （5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：,14,儿童哮喘的诊断标准,①速效f}2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以O．1％肾上腺素0．0l mL／kg皮下注射(最大不超过0．3ml／次)。

在进行以上任何1种试验后的15~30min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF) 或第1秒用力呼气容积(FEVl)，治疗后上升≥15％者为阳性如果肺部未闻及哮鸣音，且FEVl75％者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘2003年指南）,15,CVA--诊断标准 （2003年修订）,持续咳嗽＞1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遭遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效； 气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）； 有个人过敏史或家族过敏史、家族哮喘病史，（过敏原）变应原检测阳性可作辅助诊断； 排除其他原因引起的慢性咳嗽16,二、哮喘的诊断 ----肺功能测定,第一秒用力呼气容积（FEV1）：以实测值/预计值 有助于5岁以上儿童哮喘的诊断 最大呼气峰流速（PEF）：可作为诊断和监测哮喘的重要手段 支气管舒张试验：应用支气管舒张剂后FEV1或PEF改善率≥15%为阳性 支气管激发试验：测定气道反应性 药物激发试验（组织胺、乙酰甲胆碱） 运动激发试验,17,二、哮喘的诊断 ----协助哮喘诊断的其他常用方法,外周血嗜酸细胞计数 血清总I gE和特异性I gE 变应原皮肤试验：皮肤点刺法和皮内试验法 血或痰液中嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）：是反映气道炎症的重要指标之一。

X线检查：胸部、副鼻窦、腺样体 支气管镜检查：鉴别诊断,18,儿童哮喘的鉴别诊断,毛细支气管炎 喘息性支气管炎 先天性喉喘鸣 异物吸入 环状血管 胃肠道反流 支气管结核,先天性气道畸形（喉蹼、血管瘤、息肉等） 充血性心力衰竭 声带功能异常 肺嗜酸性粒细胞增多症 变应性支气管肺菌 变应性肉芽,19,RSV-毛细支气管炎 是婴幼儿期急性喘息的最常见原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,,20,RSV-毛细支气管炎的病程,,,,,I,II,III,长期,病毒感染,急性期,持续或反复 喘息,喘息和哮喘,,,天,周,,月,(未依照比例),,Carballal G et al. J Med Virol 2001,21,哮喘和毛细支气管炎鉴别要点,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,22,支气管异物,,,23,先天发育异常—气管、支气管软化,,,24,嗜酸细胞性支气管炎 （Eosinophil bronchitis,EB）,临床特点 ——慢性咳嗽或晨起咳少许痰， ——诱导痰（或BALF）中EOS＞3%， ——肺功能正常， ——非特异性气道反应性正常， ——PEF变异率正常， ——糖皮质激素治疗效果好。

25,三、根据哮喘控制水平制定的哮喘的分类,26,2006 GINA重点：“哮喘临床控制”,2006年GINA委员会修订的《哮喘管理和预防的全球策略》报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念 GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制三个等级,2006 GINA,27,2006 GINA：哮喘控制评估标准,临床医生应该对每一位患者进行哮喘控制评估，以制定当前治疗方案,,2006 GINA,28,四、哮喘管理的四个部分,29,第一部分：建立患者/家庭/医生间的伙伴关系 主要内容：哮喘患儿（家长）的教育， 提高治疗的依从性,30,第一部分：建立患者/家庭/医生间的伙伴关系,主要内容： 哮喘患儿（家长）的教育， 提高治疗的依从性,31,许多医生对GINA方案不了解，未对患者进行必要的哮喘教育 患者对哮喘需要长期治疗的必要性认识不足 患者对于吸入激素存在错误认识 患者用药方法不正确，影响疗效从而怀疑治疗效果 患儿家长的文化程度 家庭经济状况,影响依从性的原因,32,病人教育的内容 避免危险因素 正确使用药物 理解“控制药物”和“缓解药物”的不同 根据症状监测哮喘的控制状态 认识哮喘加重的征象，从而采取行动 在适当的时候寻求医疗帮助,33,如何提高患儿及家长的依从性 提高医生对哮喘的认识：特别是非呼 吸专科医生 医生与患儿建立伙伴式关系 宣教：哮喘知识讲座、看录像、知识竞赛、家长学校等。

强调定期复诊 强调护士在门诊病人管理中的作用,34,第二部分：识别危险因素，减少对其暴露,35,导致哮喘发生和进展的危险因素,易感因素 遗传性过敏症 触发因素 室内过敏原 螨虫 动物过敏原 蟑螂 真菌 室外过敏原 花粉 真菌 职业性过敏原,促发因素 呼吸道感染 出生低体重 饮食 空气污染 室外污染 室内污染 吸烟 被动吸烟 主动吸烟,,36,,“有益的运动 ”,“ 有害的运动 ”,运动和哮喘,80 %的哮喘患者尤其是儿童可能存在运动性哮喘 暴露在寒冷干燥的空气中 活动的强度和持续时间 活动的类型,37,第三部分：评估、治疗和监测哮喘,评估哮喘控制状况：包括当前治疗方案、当前方案坚持情况及哮喘控制水平 治疗以取得控制：基于控制目标的管理方案 监测以维持治疗,38,2006GINA更实用，更易操作， 是提供更多参考信息的新指南,2005GINA/2006GINA,与2005 GINA的主要不同,39,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,哮喘治疗模式,2006 GINA,40,5岁以上儿童、青少年,41,2006 GINA：为达到哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,所有持续性哮喘患者都需要接受一种或一种以上的控制药物治疗（第2－5级）,42,达到哮喘的控制，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗,43,3、监测以维持哮喘控制,复诊：根据哮喘控制情况由密到疏，持续不断。

初次就诊1～3个月复诊，以后每3个月复诊1次 一旦出现加重应在2周至1个月内随诊 药物调整：升、降级原则 未控制：升级治疗，注意审核用药技术、依从性和危险因素避免情况 部分控制：升级治疗 哮喘控制：维持至少3个月，降级治疗44,家庭监测：峰流速仪的使用,对医生的意义： ---为医生提供疾病的严重程度和病人对治疗的反应的客观指标 ---让病人从客观上观察到自己的治疗效果，增加对治疗的依从性 ---监测病人对药物治疗的反应，防止发生哮喘持续状态45,家庭监测：峰流速仪的使用,（2）病人使用PEFR仪的意义： ----预测病情：峰流速的下降可能出现在临床症状之前 ----连续地记录每日PEFR的变化，可了解病情的波动，为医生用药、分析病情提供客观指数，提高医生用药的治疗效果46,如何利用PEFR进行家庭的哮喘管理,绿色信号灯区：安全区 指标：个人PEFR最佳值的80%～100%， 日间变异率＜20%， 可以按常规用药 黄色信号灯区：警告区 指标：个人PEFR最佳值的50%～80%， 日间变异率为20%～30%； 可能有哮喘发作最好去医院，请医生改变治疗方案47,如何利用PEFR进行家庭的哮喘管理,红色信号灯区：危险区 指标：个人PEFR最佳值的50%以下 需立即加强治疗，应立即吸入β2激动剂，如PEFR值用药后仍不能恢复到黄灯区或绿灯区，应立即去医院治疗。

48,哮喘患者要坚持做哮喘日记,使用峰流速仪来监测哮喘,49,第四部分：哮喘急性发作的处理,哮喘加重（哮喘发作）的定义： 是指患者出现呼吸短促、咳嗽、喘息、胸闷中某一症状或某些症状的进行性加重50,第四部分：哮喘急性发作的处理,哮喘加重（哮喘发作）的定义： 是指患者出现呼吸短促、咳嗽、喘息、胸闷中某一症状或某些症状的进行性加重51,哮喘死相关亡高危人群,有几乎致命的哮喘发作病史者； 过去一年中因哮喘而住院或急诊，或以前因哮喘而有过气管插管者； 目前正在使用或最近停用口服糖皮质激素者； 过度依靠速效吸入β2激动剂者； 有心理—社会问题，或否认自己有哮喘或其严重性者（包括患儿家长）； 有不依从哮喘治疗计划的历史者52,哮喘发作的严重度评价,53,哮喘发作的严重度的对策,轻度发作----可在家中治疗 中、重度发作需在诊所或医院治疗,54,哮喘发作即刻治疗措施,如果患者存在低氧血症，给予氧疗，使氧饱和度达到95% 吸入足量的β2激动剂：第1小时内每20分钟1次，以后视病情逐渐延长 抗胆碱药：可与β2激动剂联合应用 糖皮质激素：中度或严重发作在24小时内尽早给予，可帮助逆转病情并加速恢复 茶碱：注意血药浓度监测。

55,用于缓解哮喘急性发作的药物,速效吸入型2受体激动剂 包括短效2受体激动剂 抗胆碱能药物 短效口服2受体激动剂 短效茶碱 全身性皮质激素,56,哮喘急性发作时全身使用 激素的指征,● 。