临床科研设计—病因.pdf

病 因 调 查 研 究病 因 调 查 研 究病 因 调 查 研 究病 因 调 查 研 究研究生课程《临床科研设计》之研究生课程《临床科研设计》之张焜和南昌大学第一附属医院江西省消化疾病研究重点实验室病因的概念病因的概念病因的概念病因的概念• 病因：导致疾病发生的始动因素 • 发病机制：病因如何引起疾病 • 病因学研究： – 寻找疾病的病因 – 各种病因因素间关系 – 病因因素对疾病发生发展的影响 • 单因性疾病：一因一病 – 如HIV引起艾滋病 • 多因性疾病：一病多因和一因多病 – 冠心病：高血脂、高血糖、吸烟…… – 吸烟：肺癌、慢阻肺……病因的概念病因的概念病因的概念病因的概念• 必要因素：少了它不能引起疾病 • 补充因素：配合必要因素致病 • 充分因素：必要因素 + 补充因素 • 肝癌的发生： – 内因：必要因素 – 乙肝病毒感染：补充因素A – 黄曲霉素：补充因素B – 水污染：补充因素C – 未知的病因因素病因的概念病因的概念病因的概念病因的概念• 直接病因：直接致病的因素 – 结核杆菌→结核病 • 间接病因：通过另外一个因素致病的因素 – 营养不良→结核杆菌→结核病 • 危险因素：使患病危险性增加的因素 – 物理的、化学的、生物的、精神的、遗传的 • 多因素间的相互作用 – 增效作用：联合作用大于单独作用之和 – 拮抗作用：联合作用小于单独作用之和病因的确定病因的确定病因的确定病因的确定• 联系：相伴发生的事件• 并非有联系即因果关系– 屋内的小孩与屋外的小树一同长高– 常犯的错误• 统计联系：统计学显示组间差异有显著性• 因果联系：– 有了统计学联系后，除去偏倚、机遇、混杂还有联系，才有可能是因果联系病因的确定病因的确定病因的确定病因的确定• 确定因果关系的各要素 – 时序关系：因在先，果在后 – 联系强度：较大 – 剂量-效应关系：暴露与疾病之间存在量效关系 – 反证：控制可疑病因，联系中断 – 联系一致性：不同研究结果一致 – 生物学合理性：得到现有生物学知识的支持 – 联系的特异性：特异性强，可靠性高 – 类比：与同类研究结果有一致性 • 较强的因果关系证据 – 时序关系、联系强度、量效关系、干预反证、结果一致病因研究的设计方案病因研究的设计方案病因研究的设计方案病因研究的设计方案• 横断面研究（现状调查）：提供线索 • 病例对照研究：常用 • 队列研究：常用 • 成组病例研究：价值有限 • 随机对照试验：少用 • 生态学研究方法（群体研究）：对不同国家、地区、省、市、单位进行暴露因素与疾病关系的研究，相互比较，对个体不关心。

提供线索 • 时间序列研究：将病因在多个不同的时点和不同地点导入，然后观察结果是否均随病因导入而改变现况调查：资料获取现况调查：资料获取现况调查：资料获取现况调查：资料获取• 选择研究人群：从总体人群中随机抽样，注意样本的代表性• 抽样方法：简单随机抽样、系统抽样、分层抽样，整群抽样及多级抽样• 样本大小：按公式计算 • 应答率：至少不低于70%，最好100%• 资料质量：可靠性、真实性、准确性现况调查：资料分析现况调查：资料分析现况调查：资料分析现况调查：资料分析• 列出四格表• 联系的测量 – 相对危险度（RR）= p1 /p0 = (a / n) / (c / m) – 超额危险度（ED）= p1－p0 = a / n－c / m – 暴露者的归因危险度（ARe）= (RR － 1) / RR – 人群超额危险度（PRD） = P － P0 = r / t –c / m – 人群归因危险度（PAR）= (p －p0 ) / p患病患病无病无病合计合计暴露暴露abn无暴露无暴露cdm合计合计rst现况调查：资料分析现况调查：资料分析现况调查：资料分析现况调查：资料分析• 统计方法：连续校正卡方检验：nmrsttbcadc) 1(]2|)[(|22 现况调查：资料分析现况调查：资料分析现况调查：资料分析现况调查：资料分析• 统计方法：95%可信限（非连续校正的卡方）– 相对危险度：– 越额危险度：– 归因危险度：nmrstbcad) 1()(2 2)/96. 11()/96. 11(22~RRRR)/96. 11()/96. 11(22~RDRD)/96. 11()/96. 11(22Re)1 (1~Re)1 (1AA现况调查：优缺点现况调查：优缺点现况调查：优缺点现况调查：优缺点• 周期短，可在短期内完成• 对一个人群的健康状况作定量研究• 为一个时间点的信息，推断因果关系困难• 主要用于对病因假说作初步检验病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 以患有某病的患者为病例组，选择未患某病但其他方面类似的患者为对照组，通过回顾性调查，比较两组在某种或某些因素暴露上的差异，从而判断所暴露因素与该病的联系及其强度。

• 由病查因，由果推因，回顾性调查，得出结果：病例组对照组合计暴露 因素有aba+b无cdc+d合计a+cb+dN病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 调查方法– 群体病例对照调查：病例组为某时某地患某病的患者（全部或随机抽样），对照组为该时该地的无病者（随机抽样）– 医院病例对照调查：病例组来自某时某医院或几所医院的某病患者（全部或随机抽样），对照组为就诊于同一医院不患该病的其他患者– 前者设计更合理，后者省时省费用病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 病例的选择： – 有公认的诊断标准 – 确定病例选择标准：存在暴露因素、最好是新病例、没有干扰因素 • 对照的选择： – 非常重要，选择不当影响结果 – 两组间尽可能有同样的暴露条件 – 与病例配对（性别、民族、居住地相同，年龄相差小于5岁，入院日期相差1年以内） – 最好来自不同的病种病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 调查表设计– 包括真正的病因和可疑因素，不应遗漏– 开放式提问：资料内容丰富，但整理和统计工作量大，小样本调查可以使用– 闭锁式提问：内容较局限，但结果精确，统计简单，适用于大样本调查• 确定样本大小– 根据公式计算（查阅有关专著）病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 避免偏倚和混杂– 避免选择性偏倚：进入率偏倚、错分偏倚– 避免暴露确定偏倚：回忆偏倚、调查者偏倚– 避免对照组选择上的偏倚– 消除混杂：• 配对：1∶1~4，1∶2 最好• 分层：分亚组进行统计分析病例病例-对照研究：分层对照研究：分层病例病例-对照研究：分层对照研究：分层心梗心梗对照对照饮酒饮酒有有71（（71%））52（（52%））无无29（（29%））48（（48%））合计合计100100不吸烟不吸烟吸烟吸烟心梗心梗对照对照心梗心梗对照对照饮酒饮酒有有8（（27%））16（（27%））63（（90%））36（（90%））无无22（（73%））44（（73%））7（（10%））4（（10%））合计合计30607040病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 分析方法–先列出四格表：分析暴露与疾病的关系 • 相对危险度（relative risk, RR）• 优势比（odds ratio, OR）–然后进行分层：消除混杂因素 –再进行量-效关系检验–必要时再进行多变量分析病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 不配对资料的分析OR = ad / bc RR = [a/(a+c)] / [c/(c+d)] （近似危险度）病例组病例组对照组对照组合计合计暴露 因素暴露 因素有有aba+b(m1)无无cdc+d(m2)合计合计a+c（（n1））b+d（（n2））n病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 不配对资料的分析OR 的显著性检验OR的95%可信限病例组对照组合计暴露 因素有aba+b(m1)无cdc+d(m2)合计a+c（n1）b+d（n2）n212122)2|(|mmnnnnbcad )/96. 11()/96. 11(22OROROROR病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 分层资料的分析OR值计算OR的显著性检验病例组对照组合计暴露 因素有aibim1i无cidim2i合计n1in2ini ) 1()21| )([|221212112iiiiiiiii iHMnnnnmmnmna )/()/(iiiiiiHMncbndaOR病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 配对资料的分析(1:1配对) OR值计算OR 的显著性检验95%可信限对照暴露未暴露病例暴露rt未暴露sutsts 2 2) 1|(|tsOR )/96.11()/96.11(22OROROROR病例病例-对照研究对照研究病例病例-对照研究对照研究• 优点： – 适用少见疾病的研究，无需大样本 – 适用于长潜伏期疾病病因的探索 – 省时、省人、省力，易出成果 – 对病人无害，受医德限制少 – 可同时调查多项因素 – 可以使用病史资料 • 缺点： – 回忆性偏倚 – 选择偏倚，合理对照组选择困难 – 不能计算患病率，只能计算相对危险度队列研究：原理队列研究：原理队列研究：原理队列研究：原理• 为了确定某因素是否与某病的发生有关系，将特定范围的人群划分为两个组，试验组暴露于该因素，对照组不暴露于该因素，随访观察一段时间后，比较两组的某病发病率或死亡率。

• 也称定群研究，系前瞻性研究，得到下列资料：组别病例组对照组合计暴露组aba+b非暴露组cdc+d合计a+cb+dN队列研究：方法队列研究：方法队列研究：方法队列研究：方法• 研究人群的确定– 没有所研究的疾病，也不在潜伏期或亚临床期– 部分人群暴露于所研究因素，另一部分不暴露– 有适当的应答率保证• 基本资料的收集– 选择收集方法：调查表、访谈或检查– 基本资料能保证分组准确，没有偏倚– 不证被调查者知道研究因素与结果的关系队列研究：方法队列研究：方法队列研究：方法队列研究：方法• 人群随访–定期随访：适用于结局指标不是十分明确，如慢性疾病的早期–查阅资料：适用于结局指标非常明确的发病，如死亡、癌症• 样本大小–按公式计算队列研究：统计分析队列研究：统计分析队列研究：统计分析队列研究：统计分析• 人年发病率数据表相对危险度（RR）= (a / Py1 ) / (c / Py0 ) 率差（RD）= a / Py1 － c / Py0 归因危险度（ARe）= (RR － 1) / RRDD人年发病率 Ea-Py1a/Py1 E c-Py0c/Py0合计r-Pyr/py队列研究：优缺点队列研究：优缺点队列研究：优缺点队列研究：优缺点• 优点： – 能直接估计某因素与发病的关系及联系程度 – 如有严格标准，不易产生选择和测量偏倚 – 有可能研究一因多果 • 缺点： – 研究罕见病时，要求队列大 – 观察时间长，费时费力 – 确定疾病结局时，可能会带入偏倚 – 由于失访，难以获得完整的资料，易发生偏倚。