麻醉与肝脏ppt课件.ppt

麻醉与肝脏新乡市中心医院麻醉科—杨建功目录肝功能的评价麻醉和手麻醉和手术对肝功能的影响肝功能的影响肝肝脏的解剖的解剖肝与胆囊的组织构造胆汁胆汁十二指十二指肠胆囊管胆囊管胆囊胆囊胆胆总管管肝肝总管管左右左右肝管肝管小叶小叶间胆管胆管胆怯管胆怯管黑林管黑林管集合集合胆汁的排出途径胆汁的排出途径肝的血流 肝动脉肝动脉肝静脉肝静脉肝门静脉肝门静脉肝肝２５％～２５％～３０３０ ％％７０％７０％ ～～７５％７５％二者供应肝的氧量几乎相等正常人的肝可储存约500ml血；肝动脉是高压〔即100mmHg)、高阻血管，其血压几乎与自动脉压相近肝血流量的调理 交感神经对肝动脉的调理交感神经对肝门静脉的调理中央静脉的本身调理肝动脉与门静脉的血流互补体液要素的调理肝的神经支配肝的神经来自双侧T 7～10交感神经，迷走神经左、右支及右膈神经肝血管仅由交感神经支配控制其收缩肝的传入〔觉得〕神经是右隔神经， 肝与胆囊病变引起的右肩部放射肝与胆囊病变引起的右肩部放射性疼痛由其传入性疼痛由其传入肝、胆的主要功能〔一〕肝的主要功能①储存和滤过血流；②分泌胆汁参与消化功能；③参与物质代谢，包括分解、合成、转化、储存；④屏障和吞噬功能；⑤生物转化〔解毒〕等功能。

肝、胆的主要功能 1、胆红素代谢衰老红细胞的Hb肾间接胆红素直接胆红素含血红素的酶类肝未成熟红细胞肝门静脉肠粪便肝、胆的主要功能2、蛋白质代谢 在肝中，氨基酸合成血浆中的蛋白质,与麻醉药结合，使其失去药理活性部分，因此血浆蛋白浓度与药效之间有着重要关系 合成白蛋白减少，可出现药物敏感景象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性降低肝、胆的主要功能3、凝血和纤维蛋白溶解作用 肝能合成多种凝血因子，产生蛋白质C，灭活已被激活的凝血因子，在维持正常凝血和纤维蛋白溶解过程中起重要作用当肝有严重损害如急性肝坏死时体内凝血和纤维蛋白溶解作用发生严重紊乱，会促使弥散 性血管内凝血〔disseminated intravascular coagulation, DIC)肝、胆的主要功能4、生物转化功能 ①大多数麻醉药属脂溶性和非极化性质，不能经肾排出，需求在肝内经转化后排出体外 ②酶诱导〔酶促〕与酶抑景象肝、胆的主要功能〔二〕胆囊的功能①有储存、浓缩胆汁以及胆囊收缩促使胆汁排放等功能②胆囊的分泌、吸收和收缩排空功能受神经与体液调理肝功能的评价目前尚无一种实验能反映肝的全部功能。

单凭一种实验结果作出肝病判别易犯错误，应作假设干种实验，必要时反复检查，且需配合临床表现或其他辅助工程检查，全面思索后作出判别与蛋白质有关的肝功能实验1、血清总蛋白：正常值为60 ～ 80g /L，白蛋白35 ～50g /L, 球蛋白20 ～ 30g /L ，白／球比值为1.5～2.5血清总蛋白减少至60g /L以下，阐明预后不良有肝坏死的能够白蛋白浓度＜20g/L ，阐明预后不良与蛋白质有关的肝功能实验2、氨基酸与血氨的测定：⑴血浆游离氨基酸测定：肝病时血浆游离氨基酸变化仅见于严重肝损害病例⑵血氨的测定：测定血氨主要用于估计肝损害程度及其预后在重症肝病患者血氨可显著添加与蛋白质有关的肝功能实验3、血清酶的测定⑴转氨酶：以丙氨酸转氨酶〔也称谷丙转氨酶(ALT, GPT) )和门冬氨酸转氨酶〔也称谷草转氨酶(AST, GOT))最为重要⑵乳酸脱氢酶：⑶血清胆碱酯酶同工酶：诊断肝硬化.⑷碱性磷酸酶：升高的程度为胆汁淤积＞肝癌＞肝细胞损伤胆红素代谢实验1、血清总胆红素测定：正常值＜17.1μmol/L, ＞34.2～51.3μmol/L 肉眼可见黄疸，但对鉴别黄疽类型价值不大2、尿胆红素测定：正常人尿中无胆红素。

3、尿内尿胆原测定：正常值每日约0.2～3. 5mg胆红素代谢实验4、血清直接胆红素测定：通常≤3.4μmol/L，普通以为＞4.5μmol/L才有诊断意义在阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸直接胆红素增高在溶血性黄疸与肝细胞性黄疸间接胆红素均增高凝血酶原时间测定﹙PT﹚测定凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X活性，缺乏任一因子可使PT延伸，正常12～16s，延伸3s 以上为异常肝病时PT检查有助于明确出血缘由及鉴别肝细胞性黄疽和阻塞性黄疽，可判别肝细胞损害程度及作为肝病预后目的之一脂质和脂蛋白代谢实验1、血清胆固醇测定：正常值为3.3～5.9mmol/L ,胆道阻塞,血清胆固醇增多;肝硬化、严重肝本质疾患,血清胆固醇减少;急性肝坏死时胆固醇醋减少甚至消逝脂质和脂蛋白代谢实验2、血清磷脂含量测定：正常含量为1.4～2.7mmol/L；肝细胞损害时，磷脂合成减少，血清磷脂含量下降；胆道梗阻时血清磷脂明显升高脂质和脂蛋白代谢实验3、血清甘油三酯测定：正常人血清浓度为0.56～1.46mmol/L ，各种肝病时血清甘油三酯升高4、血清游离脂肪酸测定：正常人血清脂肪酸为768±421μmol/L，各种肝病时血清游离脂肪均升高。

脂质和脂蛋白代谢实验5、血清脂蛋白：急性病毒性肝炎患者起病＜10天 血清a脂蛋白减少与病情无关，在病程20-30天假设仍处于低值或消逝那么提示预后差，假设此时或稍后再现，那么为预后良好的标志脂蛋白X (LP-X)，又称为阻塞性脂蛋白肝病时糖代谢妨碍肝功能异常可干扰葡萄糖的产生或利用，引起低血糖或高血糖；空腹低血糖国外报道 多发生在急性肝损伤，国内报道多见于原发性肝癌及慢性肝炎；空腹高血糖者多见于黄疽型病毒性肝炎麻醉和手术对肝功能的影响 麻醉和手术对肝功能的影响是由多方面要素引起的，其对肝功能的影响普通是可逆的麻醉与手术麻醉与手术对肝功对肝功的影响的影响麻醉药物麻醉药物麻醉方式麻醉方式不良反射不良反射手术手术麻醉药物对肝功能的影响Ⅰ、吸入麻醉药Ⅱ、静脉麻醉药与麻醉性镇痛药Ⅲ、局麻药Ⅳ、肌松药Ⅰ、吸入麻醉药 氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著减少,这是继发于氟烷心排血量〔CO〕和平均动脉压〔MAP〕的抑制所致但是有研讨证明，氟烷使肝动脉血流的下降程度超越MAP和CO的下降程度，同时证明氟烷可使肝动脉阻力添加，肝内血管阻力升高，肝微循环血流减少，血流速度缓慢此外，对氟烷麻醉病人进展肝动脉造影发现，肝动脉血管床明显收缩，阐明氟烷所致肝血流下降，除继发于MAP、CO下降外，还与添加肝循环阻力有关。

异氟烷对血流动力学影响的研讨显示其血管扩张作用明显异氟烷对门静脉前血管床和肝动脉均有扩张作用，从而使门脉血流减少，肝动脉血流添加，两者互补的结果使总肝血流相对稳定 七氟醚的血流动力效应类似异氟烷Ⅱ、静脉麻醉药与麻醉性镇痛药 静脉注射硫喷妥钠，安泰酮〔althesin〕和依托咪酯〔etomidate〕均可使总肝血流下降大剂量静脉注射能够系经过循环的过度抑制而降低肝血流量，而较低剂量那么能够经过对肝动脉和肠系膜动脉的直接纳缩而降低肝血流量其他巴比妥类静脉麻醉药仅在深麻醉时因动脉压下降而使供肝血流减少氯胺酮具有心血管兴奋作用，而使肝血流量添加神经安定镇痛麻醉时，循环功能相对稳定，肝血流量无显著改动Ⅲ、局麻药 局麻药用于脊麻和硬膜外腔阻滞时，对肝血流量的影响与阻滞平面有关，并随外周动脉压下降而减少达23%-33%有报道觉得阻滞平面在胸4以下，肝血流量约下降20%；高于胸4那么下降较显著Kennedy等察看到硬膜外腔阻滞时，肝血流量的改动因局麻药中能否含有肾上腺素而异运用不含肾上腺素的2%利多卡因，阻滞平面达胸5时，肝血流量减少26%，他们以为这是由于血中利多卡因〔2-3mg/L〕引起内脏血管阻力添加的结果。

而当运用含肾上腺素〔1:20万〕的2%利多卡因时，由于吸收入血液循环中肾上腺素的作用，心排血量添加，内脏血管阻力减少，肝血流量维持不变；30min后，肝血流量随平均动脉压下降而减少23%各种麻醉停顿运用后1-2h内，肝血流量恢复到麻醉前程度麻醉方法、手术对肝功能的影响①麻醉和手术主要是经过改动肝血流量而影响肝功能②肝血流量与肝灌注压成正比，而与肝血流阻力成反比③肝血流量减少，会引起肝细胞供氧缺乏，慢性缺氧会呵斥肝细胞的脂肪变性，甚至坏死引起肝血流减少的要素㈠①继发于缺氧时的肾上腺素能α－受体兴奋②继发于运用β－受体阻滞药后使α－受体的作用占优势③某些麻醉用药使肝血流量减少④酸碱平衡失调引起肝血流减少的要素㈡⑤正压通气⑥右心衰竭⑦脊麻与硬膜外隙阻滞可使动脉压降低，而致肝血流量下降⑧手术创伤对肝脏的影响与手术部位、性质、范围和时间有关麻醉和手术引起的反射对肝的影响胆囊、胆管区域有丰富的迷走神胆囊、胆管区域有丰富的迷走神经，，牵拉后可反射性引起心率减拉后可反射性引起心率减慢、血慢、血压下降、甚至心下降、甚至心脏停搏，停搏，此称此称为胆心反射胆心反射此外，牵拉肝被膜、韧带可引起肝区疼痛。