高通量血液透析课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,高通量血液透析,广中医一院血透室,Company Logo,高通量血液透析,,,,前言与定义,1,,,,,5,,,,HPD,的临床应用,3,,,,HPD,的要求与条件,4,,,,HPD,的优点与特性,2,,,,总结,6,HPD,主要存在问题,3,常规血液透析一般均为低通量血液透析，由于无法清除一些中大分子毒素，随着透析时间的延长，许多远期并发症随之出现高通量血液透析,（,high permeable dialysis, HPD,）,——,用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术这种透析技术在临床上应用有哪些优势和存在问题，这就是我们今天要讨论的中心问题一、前言与定义,,特征：,1,、属于高效血液净化方法,,,2,、弥散、对流、吸附,,,3,、透析器膜具有疏水性、尿素的运转系数与透析器面积乘积（,KoA,）高，超滤系数﹥,20ml/(h·mmHg·㎡),,,,超滤系数：,透析器对水的清除能力，用,Kuf(ml/mmHg/h),表示，意义为每小时、每个,mmHg,压力下透析器超滤的水的毫升数。

根据透析器的,Kuf,值把透析器分为低通量、中通量、高通量透析器,王质刚,﹒,血液净化学,﹒,第二版,5,肾脏替代治疗,年,,存,,活,,率,,(%),Kolff,发明人工肾,Medawar,定义移植免疫学,Borst,低蛋白饮食,腹膜透析,急性肾衰竭的血液透析,纯合子双胞胎肾移植,尸体肾移植,放射治疗,Schloarb,小肠透析,Scribner,外瘘,Fraternal,双胞胎肾移植,激素用以移植抗排异,激素和硫唑嘌呤联合应用,Home hemodialysis,HL-A,配型,内瘘,抗淋巴细胞血清,保护残余肾功能,MLC testing,口服吸附剂,“,可穿戴”透析,生物工程透析,特异性耐受,抗原修复,Schwartz,化学免疫抑制治疗,进展,,很少,100,80,60,40,20,0,1940,1945,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,,5,HFD,6,最早的人工肾,,,,2024年10月3日,血液透析原理,6,J Pharmacol Exper Ther, Balt. 1913-1914; V:275–316.,7,2024年10月3日,血液透析原理,7,转鼓式人工肾,Acta Med Scand. 1944; CXVII,,Fasc. II:121–134.,8,8,平板式人工肾,Science. 1948; 108:212–213.,9,空心纤维性透析器,NY State J Med. 1959; 59:4137–4149.,10,透析患者死亡率高,Am J Kidney Dis,. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S112–119,,11,血液透析的高死亡率的原因是多方面的,透析治疗并不能使患者达到生理状态,,间断治疗,,不能替代肾脏的内分泌功能,,容量负荷的不充分清除,,透析相关的各种合并症,,小分子清除的充分性,,几乎没有中大分子的清除,Company Logo,高通量血液透析,,,,前言与定义,1,,,,,5,,,,HPD,的临床应用,3,,,,HPD,的要求与条件,4,,,,HPD,的优点与特性,2,,,,总结,6,HPD,主要存在问题,13,尿毒症潴留的物质：,小分子溶质,(< 500 D),,水溶性的,(,不与蛋白结合,),,尿素,(60 D),，,肌酐,(113 D),，,胍类,，,草酸盐,，,尿酸,,与蛋白结合的,,p-,甲酚,,(108 D),,硫酸吲哚酚,(251 D),,苯酚,,,吲哚类,,,马尿酸,,,同型半胱氨酸,,中分子溶质,,(500 - 12 000 D,）,,甲状旁腺激素,(9 223 D) , ß2-,微球蛋白,(11 800 D),,肽链接的,AGEs,,,大分子溶质,(> 12 000 D),,,,,瘦素,(16 kD),,补体因子,D (24 kD),高通量透析的优点与特性,14,,,,,,,,,,,Low-Flux,Urea,（尿素）,1,,Creatinine,（肌酐）,1,,Vitamin B12 0.65,,Inulin,（菊粉）,0.05,,ß,2,-microglobulin 0,,Albumin,（白蛋白）,0,,,,,,,,,,,High-Flux,Urea 1,,Creatinine 1,,Vitamin B12 1,,Inulin 1,,ß,2,-microglobulin 0.65 & 0.8,,Albumin < 0.001,透析器,,/ 膜,的筛系数,,高通量透析的优点与特性,15,空心纤维型透析器的筛系数,,高通量透析的优点与特性,增加通透性,,较大的膜孔,,较高的筛系数,16,透析器分类,通量,–,表示除水能力，与超滤系数,K,uf,有关,,低通量：,K,uf,< 20 mL/h/mmHg,,高通量：,K,uf,> 20 mL/h/mmHg,,通透性,–,表示中分子物质的清除能力,,低通透性：,,2,MG,清除率,< 10mL/min,,高通透性：,,2,MG,清除率,> 10mL/min,,效能,–,表示尿素清除能力，与,尿素的运转系数与透析器面积乘积（,KoA,）有关,,低效能：,KoA < 500 mL/min,,高效能：,KoA > 600 mL/min,,高通量透析的优点与特性,17,高低通量透析膜的比较,,高通量透析膜,,,孔径大，平均,2.9nm,，最大,3.5nm,,β,2,微球蛋白可以通过,,,依靠弥散，对流结合清除溶质,,,,,,低通量透析膜,,,孔径小，平均,2.5nm,，,β,2,微球蛋白不能通过,,,依靠弥散清除溶质,,相比之下，高通量透析属于一种高效的血液净化方法,高通量透析的优点与特性,18,透析分类举例,,低效低通量,高效高通量,超高通量,超滤,(kuf,ml/mmHg/h),<20,>20,,尿素（,Kd,ml/min),<180,> 200,>200,(KoA,ml/min),<500,600,～,700,700,(Kt/v),<1.2,1.4,～,1.6,1.6,β2,微球蛋白,(Kd,ml/min),<20,40,～,60,60,(KoA,ml/min),<30,50,～,100,100,白蛋白漏出克数,/,透析,0,<2,2,～,5,透析方式,L,P,-HD,H,P,-HD,,HDF,,,H,F,,H,P,-HD,,HDF,,,HF,,高通量透析的优点与特性,*,p<0.05,郝继英 王质刚,.,肾脏病与透析肾移植杂志,,1998;7:130,HPD,对血透患者血磷的影响,20,高通量透析特点：,透析器,K,uf,>20mL/min/mmHg,,中分子物质清除率提高,,尿素清除率不减低,,透析器的膜材料首选生物相容性好的合成膜材料,,必须使用容量控制系统,高通量透析的优点与特性,Company Logo,,,,前言与定义,1,,,,,5,,,,HPD,的临床应用,3,,,,HPD,的要求与条件,4,,,,HPD,的优点与特性,2,,,,总结,6,HPD,主要存在问题,高通量血液透析,（一）透析相关性淀粉样病变,,,1,、与,β,2,-MG,在患者体内的聚集有关,,,,2,、,AGEs,修饰的,β,2,-MG,沉积在骨、关节处是主要病因,,,3,、透析患者体内,β,2,-MG,浓度较正常人高,50,倍,,,,,,,中华肾脏病杂志，,2011,17,（,1,）,高通量透析的临床应用,（一）透析相关性淀粉样病变,,,,4,、目前国内外学者研究表明,HFD,能明显清除,β,2,-MG,，使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、关节病变显著降低。

5,、延迟透析相关性淀粉样病变的发生Nephrol Dia transplant,2000,15:840-845.,(,二,),继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病,,1,、产生机理,CKD,患者,血磷潴留、血钙降低,PTH,增多,高转化型骨病,(,二,),继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病,,,,2,、,HPD,能有效降低血磷水平和血的,PTH,,3,、,HPD,对血磷控制有效，但不能完全控制，需要综合治疗,,,4,、,HDF,可以使血清钙大多在正常范围,,,5,、研究表明,HPD,对高转运性的骨病是有效的，临床广泛采用可降低其发生率,,,,（三）,HPD,对血脂代谢的影响,,,1,、肾衰竭患者主要表现为甘油三酯,TG,增高，,HDL,降低，而高密度脂蛋白胆固醇,CHOL,相对正常2,、,HPD,可以清除脂蛋白脂酶抑制物及载脂蛋白,CⅢ,使载脂蛋白,CⅢ /,载脂蛋白,C,Ⅱ,比值增加，脂蛋白脂酶活性升高3,、,TG,水平降低，改善脂质代谢紊乱，减少心血管并发症27,改善脂代谢,Int J Artif Organs 2002;25:1049-60,EuCliD,,1046 pts,治疗,6,个月,（四）,HPD,对中分子物质的影响,,,1,、尿毒症的并发症，目前认为与血磷、血脂、,iPTH,、,β,2,-MG,等在机体堆积沉着有关。

2,、,HPD,能够清除上述物质，从而明显减少血膜反应、氧化应激和炎症应激3,、研究显示其清除中、大分子效果介于,LFD,和,HDH,之间4,、,HPD,如得到广泛使用，患者必定从中受益中国血液净化，,2007,5,（,6,）,,（五）,HPD,对人血白蛋白的影响,,,1,、透析患者蛋白分解代谢与中性粒细胞活化释放的,TNF-,α,和,IL-6,等细胞因子有关Kidney Int ,1990,38:487-495.,,2,、,HPD,改善蛋白分解代谢，使血浆白蛋白无明显影响肾脏病与透析肾移植杂志，,1998,7,（,2,）,（六）,HPD,对残余肾功能的影响,,,,1,、研究表明,HPD,者,S,cr,下降显著低于,LFD,者Am J Kidney Dis,1997,30:366-373.,,,,2,、高通量生物透析膜有助于保护患者残余肾功能Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582.,,,（七）,HPD,减轻炎症反应：氧化应激及对血管内皮的影响,,,1,、氧化应激和血管内皮改变,——,透析中不可预见的事件2,、研究表明,LFD,的透析膜使中性粒细胞活化导致氧自由基释放，同时释放大量炎症介质。

动脉粥样硬化的形成、炎症反应、血管损伤3,、,HPD,可以明显弱化上述事件发生，减少,CVD,并发症Kidney Int ,1999,55(2):648-654.,（八）,HPD,对死亡率的影响,,HPD,可降低透析患者的死亡率（,n=715,，透析,5,年）,Nephrol Dial Transplant ,2002,17(Suppl 7):16-22,（八）,HPD,对死亡率的影响,,,HPD,可降低透析患者的死亡率（,n=715,，透析,5,年）,,Nephrol Dial Transplant ,2002,17(Suppl 7):16-22,Company Logo,,,,前言与定义,1,,,,,5,,,,HPD,的临床应用,3,,,,HPD,的要求与条件,4,,,,HPD,的优点与特性,2,,,,总结,6,HPD,主要存在问题,高通量血液透析,35,容量控制的透析机,,透析用水和透析液要求严格,,双极反渗装置,,有内毒素滤器,,NaHCO,3,透析液,,超滤系数,﹥,,20mL/h.HHmg,,HPD,的要求与条件,36,透析液在高通量透析治疗中的质量控制,最后的屏障：,,,在透析机上安装内毒素过滤器,37,高通量透析需要高质量的透析液,,推荐的微生物质量标准,微生物含量,,(CFU/ml),细菌内毒素,,（,IU/ml,）,美国标准,<200,<2,欧洲标准,<100,<0.25,超纯,<0.1,<0.03,Company Logo,,,,前言与定义,1,,,,,5,,,,HPD,的临床应用,3,,,,HPD,的要求与条件,4,,,,HPD,的优点与特性,2,,,,总结,6,HPD,主要存在问题,高通量血液透析,1.,反超滤,,■,反超滤：,指透析液流向血液侧,,■,发生部位：,透析器出口处，因血液侧压力有可能低于透析侧，从而出现反超滤。

■,发生条件：,低静脉压、低超滤率、高超滤系数高的透析器,,HPD,主要存在问题,预防反超滤的策略：,,,（,1,）,提高,TMP,（跨膜压）；,,（,2,）使用超滤性能较好的高通量透析器；,,（,3,）使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过器，减少热原反应；,,（,4,）出现热原反应时监测内毒素，方便临床鉴别发热原因2.,致热源进入血液,,严重：,致热源反应、败血症,,轻者：,微炎症状态,,预防：,使用超纯透析液，防止细菌污染,,,加用去除细菌内毒素的过滤器，预防反超滤3.,营养物质丢失,,■可溶性维生素,,■微量元素,,■白蛋白,,■氨基酸,注意补充,,以上物质,4.,对药物动力学的影响,,高通量透析对药物的清除率与药物的理化特性、膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除的药物Company Logo,,,,前言与定义,1,,,,,5,,,,HPD,的临床应用,3,,,,HPD,的要求与条件,4,,,,HPD,的优点与特性,2,,,,总结,6,HPD,主要存在问题,高通量血液透析,45,高通量透析确实改善血液透析患者的预后,,,HFD,的益处可能来自于对中大分子的清除,,,临床实施高通量透析要保证透析液质量,总结,46,,,High-Flux,,趋,势,...,HD,HPD,HDF,Low-Flux,谢谢聆听！,。