全科医学概论第六章以家庭为单位的照顾1学习资料.ppt

第六章第六章以家庭为单位的健康照顾以家庭为单位的健康照顾 第一节第一节 家庭医学理念家庭医学理念一、家庭的定义传统的家庭定义： 是指一对通过婚姻结合，靠姻缘、血缘关系生活在一起的两个或两个以上人的组成单位现代的家庭定义： 是指通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体家庭的离合与变异，带来的是复杂的心理、行为和疾病问题，以家庭为单位的保健显得更加合理三、家庭的结构家庭的结构（family structure） 是指家庭的外在结构和内在结构，外在结构即家庭的类型，内在结构包括家庭的角色、权力结构、沟通形式（相互作用模式）和家庭的价值观1、家庭的类型 （1）核心家庭（nuclear family）是指父母及未婚子女组成的家庭 （2）扩展家庭（extended family） 是指由两对以上夫妇与其未婚子女组成的家庭，根据成员结构不同，可分为主干家庭和联合家庭a 主干家庭（linear family）是由一对已婚夫妇与未婚子女及父母组成的家庭，主干家庭是核心家庭的扩大，有一个权力中心，或还有一个次中心因其具有直接血缘关系和婚姻关系，亦称直系家庭b 联合家庭（compostie family) 主要指至少两对、或两对以上的同代夫妇及其未婚子女组成的家庭。

其结构复杂、人员庞大，又称复式家庭或大家庭扩展家庭同时存在一个或一个以上的权力中心和次中心，家庭结构复杂3）其他家庭类型：指同性恋、单亲、丁克、同居、独身、群居体等特殊团体有其特殊的心理、行为及健康问题，家庭医疗应重视客观现实，研究和照顾这些特殊的家庭2、家庭的内在结构 家庭的内在结构是家庭的主要内涵，是社会的缩影，家庭的权利结构、角色、价值观和相互作用模式形成了家庭的内动力，每个家庭都有其传统和特点，构成了不重复的家庭1）家庭的权利结构1）传统权威型2）工具权威型3）感情权威型4）分享权威型（2）家庭角色（family role）在家庭中，每个成员都扮演着家庭角色，是成员的特定身份角色，是指与某一特殊身份有关联的行为模式，每个人都有几种不同的角色，由于角色的变换，产生了角色学习、角色期待、角色认知、角色冲突的机制内涵1）角色学习 婴儿-角色1、角色2、角色3- 角色期待-角色模式学习- 角色（社会人）角色学习，是一种综合性的习得角色的情感、态度，角色拥有的权力和责任人们根据一个人的言行举止识别其地位和身份，称为角色认知良好的角色评价对成员是一个鞭策家庭中角色的不断学习和评价，是进入合格角色和成员社会化的重要进程。

角色学习是一个变化发展的过程，人生的角色学习是无止境的，并要适应变化的角色2）角色期待：是指家庭对成员所期盼的特定行为模式，这种特定模式的行为称为角色期待3）角色冲突：当个体在扮演角色中不能适应其角色期待，使感到左右为难，心理困惑矛盾，称为角色冲突不同的人对同一种角色实际人格与角色不相符同一个体扮演几个角色新旧角色转换家庭功能良好的表现为： 家庭对每一成员的角色期待的一致性，角色期待能够满足成员的心理需要，角色期待符合自我个性发展，对角色的转变富有弹性，都能适应转换的角色规范3）家庭沟通（famil communication） 人与人的联系莫过于家庭成员之间的密切，他们通过频繁的沟通交流感情、信息、进行合作家庭沟通是通过发送者（S）、信息（M）和接受者（R）完成，即SMR传递轴Ep-stein描述家庭的三种水平沟通内容与方式：1）描述水平沟通的内容：情感沟通，机械性沟通2）描述水平沟通的信息：信息是清楚的还是模棱两可的3）描述信息是否直接指向接受者：直接沟通，替代性沟通家庭功能良好时，成员间亲密和睦彼此知心；当家庭功能不良时，成员间沟通异常；家庭功能早期不良，家庭功能中度不良，家庭功能严重障碍。

现代人，直接明快的沟通应该为社会提倡4）家庭的价值观 价值观是看待事物所持的态度，价值观的形成受到传统观念、文化背景、和个人信仰的熏染，而家庭的价值观受家庭传统习俗的影响，且根深蒂固，良好的家庭传统，家庭价值观对成员的成长、发展起着重要的作用家庭的健康信念同样出自家庭的价值观，家庭中的健康信念相互影响，彼此具有一致性，科学的态度改变健康观，指导行为获得健康四、家庭对健康的影响1、疾病与家庭（1）家庭与遗传病：遗传病大多来自于家庭，包括生物、心理行为、精神的遗传2）家庭与感染：传染及呼吸道疾病在家庭更易传播3）家庭与成长2、慢性病与家庭3、饮食、生活、行为与家庭4、疾病预防与家庭5、婚姻与健康6、家庭经济与健康7、家庭关系不良与健康8、家庭对儿童社会化的影响第二节第二节 以家庭为单位的照顾以家庭为单位的照顾 家庭是一个循序发展的过程，家庭生活周期起自男女结合，终止与夫妻衰病死亡家庭成员除进行生物及行为的正常传递外，且会出现不可预测的问题及危机关注家庭对个体健康的影响，及个体健康对家庭的冲击，视家庭为一个照顾单位，是医学人性化的理念以家庭为单位的照顾，包括咨询、教育、治疗、预防和家庭治疗一、家庭照顾中的三级预防 第一级预防 1.生活方式相关问题 2.健康维护 3.家庭生活教育 第二级预防 1.医患共同监测健康 2.鼓励及时就医 3.监督遵医嘱 第三级预防 1.对慢病成员，既督促其遵医嘱，又保 持适当的独立活动能力。

2.对慢病成员带给家中的变化，全体家庭成员作出相应调整 3.对重病或临终家庭，以团队合作照顾家庭 二、家庭生活周期的照顾家庭医学将家庭生活周期（family life cycle）分为八个阶段，以提供不同时期不同特点的周全服务新婚期（1）适应问题 （2）人际关系问题 （3）性生活与家庭计划 （4）怀孕相关问题2.第一个孩子出生期（介于02.5岁之间）3.学龄前幼儿期（2.56岁）4.学龄儿童期（613岁）5青少年期（1320岁）6.孩子离家期（中年期）7.空巢期8.退休期三、家庭访视家庭访视（Home-visiting）是全科医疗的一片天地，体现了以家庭为背景的理念，保持了家庭的密切联系，提供了居家式飞服务1、家庭访视的适应范围（1）紧急事件（2）行动不便（3）心理社会及从医性问题（4）慢病老人（5）临终家庭（6）产褥期（7）家庭治疗2、家庭访视的种类（1）评估性家访（2）连续性家访（3）急诊性家访（4）随机性家访四、临终关怀 “Hospice ”临终关怀以团队合作的形式，提高临终的生命质量为宗旨，控制疼痛、缓解症状、慰藉心灵，为心身一体的照顾性治疗，使其安详的渡过最后时光 1.总疼痛 是指多种躯体疼痛、心理疼痛、社会疼痛、灵魂疼痛和经济疼痛的总体感受。

2.联合止痛 联合止痛实施治疗、心理看护、社会支持综合措施，临床大体包括止痛药物、神经封闭、麻醉、医院看护、居家团队合作及支持1）止痛 1）疼痛的因素 2）止痛药物分类 3）止痛的阶梯 A非阿片类药 B添加阿片类药 C疼痛升级（2）心理社会支持：临终关怀的基本点要求： 1）耐心倾听、彻底实施 A耐心倾听 B减少孤独 C保持尊严、避免侵袭治疗：精神护理：让病人舒服;灵性；细心体察；宁静 2）尊重病人的权利 A应随病情的发展慢慢的告诉实情 B对治疗预后的乐观态度，给病人心理支持 C以语言和情感的共同交流，提供保守乐观的推测 3）尊重生命质量胜于数量3.帮助丧偶者及家庭 （1）团队合作的医护人员为家庭提供支持 （2）了解谁是最悲痛者，是否也有健康问题，为其提供帮助 （3）提醒家庭应为病人做些什么 （4）鼓励家人发泄 （5）脱离原来的环境 （6）安排邻居、亲友有相同体验的人，与难以解脱的成员进行交流第三节 家庭评估家庭评估（family assessment），是针对原因不明与家庭相关的个体、家庭健康问题进行评估，牵连到整个家庭的功能状态、家庭资源及家庭成员的参与，评估对家庭资料综合分析，得出调适个体、家庭问题的解决途径。

一、家庭评估的基本资料 1.家庭基本资料 包括姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、文化、主要健康问题、经济状况、生活环境等2.家庭结构 家系图：是家庭的结构（family structure）类型，人口结构，基本状况可推测家庭的劳动力、经济、可利用的资源等家系图，规则是长辈在上、小辈在下，同辈长者位左、幼者位右3.家庭图（family circle），是以患者的观点看待家庭成员与自己关系自绘的圈形图成员以小圈表示，小圈的距离代表其亲密度，家庭圈随个人观点的改变而变化，情况变化后需要重绘4.家庭功能 是家庭评估的重要一项，五项指标：适应度（adaptation）、合作度（partnership）、成长度（growth）、情感度（affection）、亲密度（resolve）、称为APGAR家庭评估表封闭性问答，710分家庭功能良好；46分家庭功能中度障碍；03分家庭功能严重障碍了解测试者与家庭其他成员的个别关系，采用开放式的问答，良好、普遍、不好，三个等级5.家庭资源 （family resources）包括内在和外在资源，家庭资源的评估一般采用问卷法，利用多层排序进行评估表6-3家庭外资源 表6-4 圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系强度。

二、家庭评估1.医生应具备 A有能力解决各种问题，B以家庭的方式进行感情沟通，C有能力控制其成员的行为，理解成员间的感情联系和自主性2.凝聚度和适应度 A凝聚度， 是反映家庭成员之间的亲密及自主性B适应度，即成员的适应力及家庭对生活压力的反应能力，反应了家庭对压力事件的调适能力分为：混乱型（chaotic）、灵活型（flexible）、结构型（structured）和僵硬型（rigid）第四节 家庭治疗一、家庭压力和危机1.家庭压力事件 （1）地位改变 （2）失落 （3）家庭负担加重 （4）道德行为问题2.家庭危机 家庭危机（family crisis）能否发生，取决于生活事件的性质、大小、资源的多寡，决定因素则是事件的性质A家庭压力事件常引发家庭危机，但导致家庭危机的并非都来自家庭的压力事件B家庭异常互动模式、不成功的角色、不完整的结构、病态人格等，也可导致家庭危机C家庭危机的几率与社会因素相关，情感、经济、价值观的突变，导致家庭危机综合症D亚婚姻灰色地带使爱情忠贞成为泡影E稳定家庭在市场经济中也需刷新导航，同样有危机风险二、家庭治疗 家庭治疗（family therapy），是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。

家庭治疗以家庭为对象，通过对家庭所有成员的协调，达到家庭和谐、功能运转正常而家庭危机， 是家庭治疗的一大指征治疗者是对全家而不是仅对案主而改变家庭是改变家庭最有效的途径从事家庭治疗需要专业的家庭治疗训练那一级的能力做那一级的干预参与家庭治疗需有心理学资深的阅历，掌握精神分析的方法第十九章第十九章心理健康问题的全科医学处理心理健康问题的全科医学处理 学习提要人口统计学人口统计学“金字塔金字塔”变形变形65岁以上人口比例增大，岁以上人口比例增大，发达国家、部分发展中国家发达国家、部分发展中国家65岁岁以上人口超过以上人口超过7%1 1）人口迅速增长与老龄化 我国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）人口老龄化给社会造成巨大人口老龄化给社会造成巨大压力压力劳动人口比例下降，老年人劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大，人口老龄化已成赡养系数增大，人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。

为全球范围的重大社会问题1）人口迅速增长与老龄化（2 2）疾病谱与死因谱的改变传染病、营养不良传染病、营养不良心脑血管心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害病、恶性肿瘤、意外伤害占总死亡的占总死亡的3/43/4艾滋病：艾滋病：40004000万万 现代生。