转出（转入）记录模板.doc

云云南南省省统统一一住住院院病病历历 病病 历历 附附 页页姓名: 科室：内分泌 床号： 住院号：云南省统一住院病历 第 页 病历附页12013 年月日时分 转出记录(转入记录) 姓名： 性别：男女 年龄：岁 转出（转入）科室：内分泌入院日期：2013 年月日 转出（转入）日期：2013 年月日主诉： 入院情况：入院诊断： 诊疗经过：现我科情况平稳，治疗无特殊，为进一步专科治疗，转入我科 普外科 眼科 目前情况：目前诊断：转科目的及注意事项（转入诊疗计划）：为进一步专科治疗，转入我科 普外科 眼科 （副主任医师 主治医师 住院医师） 签名 （转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外） ；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成危重病人在 30 分钟内完成） 2013 年月日时分 转出记录(转入记录) 姓名：张正坤 性别：男 年龄：44 岁 转出科室：内分泌入院日期：2013 年 12 月 16 日 转出日期：2013 年 12 月日主诉：烦渴、多饮、多尿 3 年，手足麻木、刺痛 2 月余 入院情况：患者 3 年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重下降十余公斤当时在大理州人民医院就诊，测血糖高（空腹血糖：18.6mmol/l） ，诊断为“2 型糖尿病” 但患者一直未规律治疗，自服“中药”治疗（具体不详） 。

未监测血糖近 2 月感手足麻木、刺痛，门诊以“2 型糖尿病”收入我科住院既往：无特殊查体： BP：125/80mmHg 一般情况可，神清合作，咽稍红，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音心界叩诊无扩大，HR58 次/分，律齐，未闻及病理性杂音腹软，未扪及包块，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿辅助检查：入科时微量血糖：11.6mmol/l，尿糖（—） 、尿酮（—） 、尿微量蛋云云南南省省统统一一住住院院病病历历 病病 历历 附附 页页姓名: 科室：内分泌 床号： 住院号：云南省统一住院病历 第 页 病历附页2白 10mg/l；心电图：窦性心律，右室高电压入院诊断：1、2 型糖尿病 糖尿病神经病变（自主神经） ；2、单纯性肥胖 诊疗经过：入院后经糖尿病基础治疗（合理饮食、适量运动、糖尿病教育） ；胰岛素联合口服药物控制血糖；改善微循环、营养神经、对症支持治疗；予监测血糖、血压；行相关检查，评价胰岛细胞功能及糖尿病并发症；现血糖控制平稳，我科治疗无特殊，病理检查明确诊断：胃癌（腺癌伴溃疡-低中分化） ；为进一步治疗，转入普外科。

目前情况：BP：130/80mmHg一般情况可，神清合作，巩膜黄染不明显咽稍红，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音HR72 次/分，律齐，未闻及病理性杂音腹膨隆，腹软，未扪及包块，剑下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，余同前目前诊断：1.糖尿病酮症；2.2 型糖尿病 糖尿病神经病变（自主神经） ；3. 胃癌（腺癌伴溃疡-低中分化） ；4.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；5.单纯性肥胖；6.血脂异常转科目的：为进一步治疗，转入普外科 （副主任医师） 签名 徐波。