护理个案模板.docx

护理品文个案学生姓名 班 级学 号 实习医院 科 室 个案名称 指导老师 省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）护理病史记录I护理评估单一、一般资料姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 民族— 籍贯 宗教 婚姻 职业 文化程度 职工医保个体医保自费其他入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行□扶轮椅 □平车 从何处入院：□急诊 □门诊 □转入其他 、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包 括月经史、婚育史、绝经史）三、护理评估（生活情况及自理程度 ）1、饮食营养：牙齿：□正常□义齿□缺损口腔粘膜：□完整 □充血 □破溃 □出血 □白斑增加量 进食：□正常 □较前 开始时间： 减少量 营养状况：身高 cm 体重 kg — : □体胖 □消瘦「普食咀嚼困难：□吞咽困难 □呛咳 饮食｛半流质 饮水量 I流质嗜好： □咸 □甜 □酸 □辣 □无2、 排泄情况：大便：□正常□失禁□腹泻—次/d □便秘 □柏油便 □便血小便：□正常□失禁排尿次数—次/d—ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、 其他：肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪 义肢：□左 □右活动方式：□下地活动 □床上活动 借助工具：□拐杖 □轮椅自理：□全部 □部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：□沐浴 □入厕活动：□正常 □活动后疲乏 □活动后心慌气短 □活动后疼痛体位：□自主 □患侧卧位 □强迫体位 □半卧 □坐卧 □半卧位 □平卧位 □俯卧位 □侧卧位睡眠/舒适：□正常 □无法入睡 □早醒 睡眠 h/晚 纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识态度：□正确对待 □很重视 □忽视 其他 4、 心理社会：□平静 □忧郁 □害怕 □忧愁 □无助 □焦虑 □依赖5、 就业状态：□固定职业 □丧失劳动力（长期 短期）6、 住院顾虑：□无 □经济问题 □自理能力 其他 四、护理体检生命体征：T °C、P 次/min □规则□不规则、R 次/min BP mmHg意识：□清醒□嗜睡□模糊 □昏迷 □谵妄定向力：□准确□障碍（自我时间 地点人物）语言表达：□正常□失语□含糊□体语纠正方法：视力：□正常□失明（单/双）□视力障碍纠正方法：□远视/近视□白内障/青光眼听力：□正常□减退左/右重听 失聪纠正方法：呼 吸：形态：□正常□深□浅□快□慢□憋喘□端坐呼吸 咳嗽：□无 □干咳□脓性痰□痰易咳出□不易咳出 辅助呼吸：□无□气管插管 □气管切开□机械呼吸 □简易辅助呼吸 皮 肤：完整性：□完整 □压疮部彳 范围 深浅 分泌物—颜色：□正常□苍白□发绀□潮红□暗红色□出血点□皮疹□瘀血□黄染部位 其 他：□无□水肿部位：□足□小腿□凹陷性□非凹陷性□瘙— 脱 水：□无□轻度□中度□重度（表现为 ）胃肠道症状：□恶心□呕吐呕吐物量 颜色 □腹胀□腹痛（部位 ）腹引流部：□软 □肌紧张 □压痛/反跳痛 □腹水（腹围))管：□无□有（类型引流液造瘘口： □无 □有肛周：□无异常□肛裂□外痔□肛瘘五、专科检查辅助检查结果六、初步护理诊断七、护理措施：八、患者对疾病认识情况（心理特征）九、观察要点责任护士签名 皿、护理病程记录（动态记录）十、护理小结：（患者住院期间整体治疗、护理经过的总结和评价）一、出院健康教育：实习医院 实习护士签名 日期 带教老师 。