危重患者营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的营养支持,2012-08-14,本节概要,基本概念,肠内营养,完全胃肠外营养,基本概念,营养物质构成和作用,糖,脂类：脂肪和类脂,蛋白质：供能,10,15,维生素：外源,无机盐：常量元素、微量元素,水,营养不良分类,蛋白质营养不良：恶性营养不良,蛋白质能量营养不良：消瘦型,混合型营养不良,重症病人的能量消耗,静息能量消耗（,REE,）：严重创伤感染后机体,REE,增高,20%50%,，严重大面积烧伤的病人,REE,可增加大于,100%,代谢能量消耗（,MEE,）：所测得的,REE,即是,MEE,总能量消耗（,TEE,）：感染病人的,TEE,与,REE,十分相近，,TEE=REE*1.030.071,重症病人的能量消耗,全身性感染病人,REE,是正常预计值的,15514%,，而在感染性休克时反而下降择期手术后能量消耗（,REE,）可增加约,10%,，创伤感染后一般增高,20%50%,；烧伤病人,REE,的增高较为突出，严重者增高可达,100%,甚至更高。

自主呼吸的危重病人代谢率仅比,HB,公式估计值高,14%15%,其测得的,REE,约,125 KJkg,-1,d,-1,（,30kcalkg,-1,d,-1,）应激程度大小与年龄亦相关，同样的应激，年龄越大，能量消耗增加越少重症病人的能量消耗,危重病人高代谢状态下,REE,（,MEE,）是 增高的，但不象以往估计的那么高，可能与肌肉运动的能量消耗减少有关外科严重创伤，感染的危重病人，其,REE,值比非应激病人高,30%,左右按,REE125146kjkg,-1,d,-1,(3050kcalkg,-1,d,-1,),左右提供能量基本上可满足此类病人的热量需要（,REE,）目前更多的观点是避免过度营养，以免加重代谢紊乱和脏器功能损害营养支持的时机,水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；,休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；,临床无大出血情况；,血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；,肝，肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除营养支持的途径,肠内营养支持（,EN,）,肠外营养成为实现其营养代谢支持的必要手段从肠外营养支持开始，尽早的开始口服或经营养管胃肠道滴注，即：,TPN,PN+EN,TEN,。

危重病人营养支持应掌握的原则,1,、合理供给能量：,可参考近年来临床研究结果进行估算，按,2535kcalkg,-1,d,-1,提供每日非蛋白质热量一般讲葡萄糖供给量为,34gkg,-1,d,-1,，并维持血糖于稳定脂肪提供,3050%,的非蛋白质热量，按,11.512,补充监测血脂与呼吸商（,RQ,）的情况，以确保脂肪有利的利用与清除RQ,7.0,表示纯脂肪氧化，,RQ,1.0,表示脂肪储存2,、降低热氮比至,100150kcal,：,1gN,，蛋白质,需要量为,1.52.5gkg,-1,d,-1,3,、只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营,养支持的方式4,、许多危重病人，应及早给予肠外营养支持5,、营养支持治疗中应注意严密监测，尤其是,水电平衡，血糖水平，肝酶与胆红素，氮平,衡状态，血脂代谢等肠内营养,肠内营养的优点,1,）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节；,2,）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位3,）在同样能量和氮摄取条件下，应用,EN,营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养4,）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。

5,）营养肠道本身，促进肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸收和利用,肠内营养制剂特点、种类,特点,肠内营养素的成分,残渣,渗摩尔浓度,种类,要素膳（,element diet,）,匀浆膳,混合奶,选择：,根据病人营养状态、吸收能力、喂养途径等,肠内营养输入途径与投给方式,（,1,）,经鼻胃管途径：,（,2,）,经鼻空肠置管喂养：,（,3,）经胃,/,空肠造口喂养：,3,、肠内营养制剂的种类与选择：,要素饮食：,整蛋配方饮食：不同的是所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供，如大豆蛋白，它需要在肠道内经过消化才能吸收安素，能全素等可行管饲，亦可口服匀浆膳与混合奶：,4,、肠内营养的方式与应用：,一次性投机、间歇性喂养、连续滴注、循环滴注,最高要素饮食浓度一般为,25%,如,25ml/h,开始，如,50ml/h80ml/h100ml/h,5,、肠内营养相关的并发症及其处理：,（,1,）机械性并发症：,（,2,）呼吸道并发症：,（,3,）胃肠道并发症：,（,4,）代谢并发症：,糖代谢紊乱：,EN,支持停止的过程亦是,逐步的，并随之向其他,形式过渡电解质失衡：,危重病人营养支持的监测,危重病人营养支持的监测具有更重要的意义。

了解营养支持的效果，并调整治疗方案,在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：,1.,液体平衡,2.,血尿渗透压,3.,血气分析检查,4.,血糖，尿糖,5.,血清电解质检查：钾，钠，氯，镁，磷，钙,6.,血清微量元素与维生素测定,7.,肝功能检查：胆红素，胆汁酸，胆酶谱，对合并有黄疸及肝脏疾病者更应重视8.,血脂测定：如输注脂肪乳剂，应注意脂肪廓清的监测，以了解脂肪利用的情况通常在脂肪停输,6,小时后取血检查9.,血常规检查,10.,体重,11.,尿氮与氮平衡：氮排出量根据每日,24,小时尿的排氮量加上,4,尿氮占氮排出量的,85%90%,24,小时氮排出量,=24,小时尿素氮（,g,）,+2g,（粪、汗氮）,+2g,目前临床多根据输入的氨基酸液中含氮量与,24,小时尿排氮量来估计每日氮平衡情况,完全胃肠外营养,通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提供营养,静脉途径又分为中心静脉和外周静脉,经中心静脉行,TPN,优点较多，但需熟练技术和严格无菌,全合一营养液适合外周静脉输入，扩大,TPN,应用范围,TPN,的成分、配置与输注,成分,碳水化合物：糖,脂肪：长链、中链、不饱和,氨基酸：,18,种复合、六合、肾氨,维生素：水溶性、脂溶性,无机盐：常量、微量,热蛋比：,100,150,：,1,（,Kcal,：,g,）,糖脂比：,4,：,6,5,：,5,（,Kcal,：,Kcal,）,配置,：无菌操作台,输注,：由输液泵控制，不能作为快速补液使用,碳水化合物：,每日最低需要量为,100150g,，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。

葡萄糖耐受量为,5mgkg,-1,min,-1,，,输注速度应限制在,2.02.5 mgkg,-1,min,-1,应激情况下，外源性胰岛素的补充是需要的脂肪乳剂：,是必需氨基酸的来源以脂肪乳剂替代一部分葡萄糖提供非蛋白质热量，有利于减轻葡萄糖代谢障碍碳水化合物与脂肪比例为,7:35:5,有较好的节氮效应脂肪提供量一般,12gkg,-1,d,-1,是安全的氨基酸：,降低非蛋白质热量与氮量之比，,NPC:N,为,100kal:1gN,用于肝功能衰竭的支链氨基酸溶液、用于肾衰竭的高必需氨基酸液、用于小儿的复方氨基酸液等，一般作为营养支持治疗常选用平衡氨基酸液精氨酸在,NH,3,转化为尿素的鸟氨酸循环中具有重要作用精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，参与蛋白质的合成，而且药理剂量的精氨酸具有免疫增强作用，从而使机体对感染的能力提高因此精氨酸的补充在危重病人是必要的，静脉补充量可占入氮量的,2%3%,谷氨酰氨是体内最丰富的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸总量的,60%,在危重病人的营养支持中，,Gln,的补充是 非常重要的多数研究认为,GLN,的补充量宜达到氨基酸供氮的,25%,电解质,主要包括钾，钠，氯，镁，磷，钙。

钾,的需要量常常较大，,35g/d,钠,每日需要量,125150mmol(911g),氯,的 需要量与钠相似,磷,的需要量与疾病状态有关，一般补充,0.15mmolkg,-1,d,-1,镁,的补充一般在,7.510mmol/d,微量元素：,在体内含量低，故需要量较少胃肠外营养如同消化道短路，使经消化道对依赖其吸收或排泄的微量元素的生理需要量的调节作用丧失，而完全受静脉控制，从而使他们在循环中的浓度过高，产生副作用维生素：,现已有的多种维生素制剂（水溶，脂溶）一般情况可满足机体每日需要量严重感染，创伤早期，可以,0.20.3gkg,-1,d,-1,静脉补充维生素,C,肠外营养相关并发症及其处理,肠外营养并发症,分为两类，即：,与导管相关并发症,与代谢相关并发症,与导管相关并发症：,1,）,气胸，血胸，大血管损伤等,2,）,空气栓塞：,3,）,导管栓塞与静脉栓塞：,4,）,导管相关性感染,代谢性并发症,1,）,糖代谢紊乱：严重生理应激状态下，葡萄糖最大利用率可达,57mgkg,-1,min,-1,2),蛋白质和氨基酸代谢紊乱：血清氨基酸不平衡，高氨血症，血,BUN,升高代谢性并发症,3,）,脂代谢异常：某些病人存在有脂肪代谢异常的基础疾病，如：高脂血症，肝硬化，胰腺炎，梗阻性黄疸，糖尿病等。

严重感染时，引起脂肪利用障碍出现血脂积聚过多注意降低脂肪的补充量，,0.51gkg,-1,d,-1,，并由,1/3,或半量开始，在严密监测血脂，脂肪廓清以及呼吸商的情况下，酌情调整用量代谢性并发症,4,）,电解质失衡：,低血钾与高血钾：,低镁血症：,低磷低钙：高糖输入；肾脏清除率增高，见于长时间应用利尿剂；在,TNA,液中未补充磷制剂，使在合成中磷的消耗增加，血磷很快下降5,）微量元素改变：,6,）维生素变化,胆汁淤积,胆汁淤积和肝功能损害是长时间,TPN,的常见并发症临床表现为肝酶谱与胆红素的升高，重者表现为右上腹痛，发热，黄疸，胆囊肿大等症状，一般发生在教长时间,TPN,支持，特别是存在有腹腔感染的病人降低非蛋白质热量特别是其中葡萄糖的热量，并以脂肪替代部分葡萄糖，将有助于防治,TPN,支持中的肝功能异常及淤胆的发生危重病患者营养支持指南,危重病人营养支持原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（,PN,，,PN,EN,）。

重症病人急性应激期营养支持应掌握,“,允许性低热卡,”,原则（,20,25 kcal/kg,day,）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（,30-35 kcal/kg,day,）危重病患者营养支持指南,肠外营养支持（,PN,）,应用指征：,1,）胃肠道功能障碍的重症病人；,2,）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；,3,）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等不宜给予肠外营养支持：,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；,严重肝功能衰竭，肝性脑病；,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；,严重高血糖尚未控制肠外营养支持途径与选择原则：,经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径危重病患者营养支持指南,肠内营养支持（,EN,）,肠内营养应用指征,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（,B,级）肠内营养的禁忌症,1,、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；,2,、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺炎的发生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化，,3,、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内。