室性心动过速含发病机理深度分析.ppt

   室性心动过速1精编内容一、病因 （一）各种器质性心脏病     常见冠心病，特别是曾有心肌梗塞患者     其次是心肌病变、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等   （二）其它病因：代谢障碍、药物中毒、延长综合症、致心律失常性右室发育不良、脑心综合症等    （三） 偶可发生在无器质性心脏病者2精编内容二、发病机理（一） 心室折返：以下2 个概念反映此机理1         心室晚电位（ventrical late potencial）：心室肌内存在缓慢的不同步传导，致心室肌某局部的电活动延迟，位于QRS主体后的舒张期如心肌梗塞），用时间叠加原理通过信号平均技术再经高通沪波处理，可记录到QRS终末部ST段中的高频低振幅的电活动   阳性标准：（1）沪波后QRS终末40ms的平均电压幅值<25μv；（2）终末40μv的间期>40ms；（3）处理后并排除心室内阻滞间期>120ms  VLP阳性与持续性室速有关与室颤无关，阴性的预告价值高于阳性预告价值3精编内容2复极延缓（QT延长）与QT离散度(QTd)：    复极延缓致QTd增大而引起多环路折返可致多形性室速；    离散度：常规12导联心电图中最长QT的与最短的QT之差（Qtdmax-QTdmin），    QT延长伴QTd增加的心律失常危险性增加，反之并不增加，如胺碘酮，可明显降低QTd。

测量走纸速度50mm/s，最好同步描记此指标尚不宜作为预测心性猝死及心律失常的金标准初步参考值<50ms为正常  4精编内容（二）             心室自律增高：       并行心律       加速性心室自身节律 5精编内容（三）（三） 触发活动：分早期，晚期触发活动：分早期，晚期 即该冲动由一正常动作电位触发，而不是自发产生，即该冲动由一正常动作电位触发，而不是自发产生，是膜电位的震荡总是在一次正常的动作电位后发生，是膜电位的震荡总是在一次正常的动作电位后发生，故称为后除极或后电位故称为后除极或后电位        早期后除极：发生在动作电位平台期或早期后除极：发生在动作电位平台期或3 3 相早期，相早期，        晚期后除极：发生在复极完成或接近完成即晚期后除极：发生在复极完成或接近完成即3 3位相后        当后电位达阈值时则引起一次触发活动，若连续发生当后电位达阈值时则引起一次触发活动，若连续发生则为心动过速则为心动过速        膜电位震荡与钙离子内流有关膜电位震荡与钙离子内流有关6精编内容 三 室速分类    从病因学：器质性心脏病                      全身疾病                     特发性（发生在“正常心脏”）    从发作时间：持续性（大于30秒） 非持续性（小于30秒）    从发生机理：折返性  自律性  触发性7精编内容（一）早搏型    最常见，一般均见于器质性心脏病，可持续或反复发作，以一室早开始，突发突止。

心电图特点：1 室早开始，心室率多130~180次/分，QRS波增宽畸形，2节律规则或略有不规，3  可见房室分离、心室夺获或心室融合波，4  偶有1：1室房逆传，QRS后有逆行P波，兼有不等程度的室房传阻滞，5  若由束支或其分枝近端发生的室速，QRS波时限小于012秒，形态接近正常 8精编内容（二）尖端扭转型(TDP) ：             指伴QT延长的多形性室速             机理：折返                         触发活动   9精编内容 1 病因            （1）电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙等，以低血钾为最多见          （2）缓慢性心律失常：高度房室传导阻滞、房室传导阴滞、严重窦缓、窦停或窦房阻滞等          （3）药物的毒性作用：奎尼丁、普鲁卡安、双异丙吡胺、锑剂、胺碘酮、氯化奎宁等，均可致QT延长          （4）冠心病 急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛          （5）QT延长综合症：常呈家族性，偶可非家族性          （6）中枢神经系统疾病：脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤等，尤其是蛛网膜下腔出血，心电图可出现T波增大、QTu延长，U波明显，可以诱发TDP。

10精编内容 2 心电图特征：（1） 发作前QTu延长，T/U波增宽，长联律室早伴RonT2）  频率180次/分，可达280次/分3）  每3~10个心动突然或逐渐地围绕基线而上下扭转其方向，常可自行终止而恢复窦律，亦可转变成室颤，若不治疗，可反复发作     因形态扭转之室速，可在正常QT间期时出现，而QT延长者亦可无扭转，故提出以多形性室速伴QT延长为妥11精编内容（三）  加速性室性自主心律（非阵发性室性心动过速）        心室自主心律其频率一般在45次/分以下，当某些病变（膈面心梗、高血钾、洋地黄中毒、心肌炎等） 60~140次/分（多70~80次/分），超过窦房结频率时则可发生      当窦性频率稍快即可发生心室夺获或室性融合波，两起搏点可随各自起搏频率的改变交替竞争地控制心室激动，可出现干扰性房室分离因其心率不快，对血液动力学影响不大，一般系良性心律失常12精编内容（四）  并行收缩性室性心动过速 ：    是具有并行收缩特征的短阵加速性心室自身节律多发生在器质性心脏病患者心电图特征：（1）  发作时的第一个室早与窦性QRS波间无固定的联律间距2）  短阵发作间的间距恰与室速发作时的间距呈倍数关系。

3）  可见心室夺获和心室融合波4）   频率70~140次/分  与加速性心室自身节律不同的是异位节奏点周围存在传入阻滞和传出阻滞，和窦性不会发生频率竞争13精编内容（五）  伴极短联律间期的多形性室速，系由触发电活动的早期后除极所致（3~4位相间），特点如下：      （1）  常无器质性心脏病的证据；      （2）  呈多形性室速；      （3）  室律常≧300次/分；      （4）   QT间期、T/U波正常；      （5）   室早联律间期短，通常在于280~320ms     总之形成特殊的短联律、正常QT间期型室速有RonT现象临床有反复、频繁的晕厥发作 14精编内容(六)特发性室速：各种检查均找不到确切的病因，解剖及心脏功能均正常，其实亦非一定没有病因，发生机理主要是析返，也有可能是触发电活动，或自律性增加心电图特征：      （1）       RBBB伴电轴左偏，少数右偏      （2）       LBBB伴电轴正常或右偏        发作终止后可有电张调整性T波改变        发作情况可有阵发性、持续性        RBBB样图形加电轴左偏或右偏为分支型室速，常与钙离子介导的通道参于有关，用异搏定有效。

15精编内容(七)Brugada综合症：        心电图表现为右束支阻滞并V1~V3ST段抬高，或仅有V1~3VST段抬高，出现类似R’波，并有室颤发作史     ICD能有效地预防心脏性猝死     在安置后，可试用胺碘酮或（和）β受体阻滞剂16精编内容四 鉴别诊断          宽QRS心动过速应鉴别室上速伴差异、室上速伴束支阻滞、预激症候群及真正的室性心动过速     临床常较困难，有时需做电生理检查     希氏束图为A-H-V，则为室上速，若为H-V或V-A，即H波前无相关的A波，则为室速     宽QRS心动过速中最多见的仍然是室性心动过速 17精编内容     Brugada等人根据发作时宽QRS心动过速时的形态学特征，结合电生理学诊断，提出了判别宽QRS波的四步诊断法：（1） 若心前导联有一个或一个以上的QRS波不呈RS型（即呈QR    QS   R型）强烈支持诊断室速2） 若心前导联有呈RS型波，且其R-S间期>100ms，即可诊为室速R-S为QRS起点到S波底）（3）   若能确定房室分离，室速诊断可成立4） 若V1呈rS型，r-S>70ms，左束支传导阻滞图形，V6导QRS波起始为正向波，且R/S<1，即可诊断室速。

    以上诊断室速（384例）正确率98.7%诊断室上速（170例）正确率96.5%心前导联RS型QRS波缺如（即V1~V6均不呈RS型，为单向波，）诊断特异性为100%18精编内容     关于房室分离：     若QRS频率符合室速频率的特点，且快于P波频率才有诊断室速的意义；     若能记录到心动过速开始宽大畸形，前无相关P波，对诊断室速有重要价值；     频率慢的室速可有1：1的室房逆传，可能见到类似相关P波，与房室旁路前传的房室折返性心动过速的体表心电图很难鉴别，都表现为宽大畸形的快速波群，其后有逆行P波，与房室交界前传、旁路逆传，伴束支阻滞者也不易区分；     非阵发性交界速伴束支阻滞亦可有房室分离不能根据有室性心律失常的病史而诊断室速；     必须重视与发作前的心电图进行比较19精编内容五 治疗[clc1]　（一）   有器质性心脏病基础的室速     1 非持续性室速：发生于器质性心脏病基础者可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找诱因作心腔内电生理检查若电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用β受体阻滞剂有助改善症状和预后上述治疗若效不佳且室速发作频繁、症状明显者可按持续性室速用抗心律失常药物。

对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理如果患者有左心功能不全或诱发出有血液动力学障碍的持续性室速或室颤，应首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD），无条件置入者按持续性室速进行药物治疗     2 持续性室速：发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心性卒死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能的诱因外，必须及时治疗室速本身常见诱因是心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 [clc1]20精编内容     对室速的治疗包括终止发作和预防复发具体如下：   （1）终止室速：有血液动力学障碍者立即同步电复律；情况紧急（如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤）也可非同步转复     药物复律均需静脉给药药物无效应于电复律；     若心率在200次/分以下血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止21精编内容   常用药物   利多卡因 50mg（1mg/kg）静脉注射，再以1~4mg/min维持   胺碘酮 静脉用安全有效，3mg/kg静注，可重复2~3次，亦可以5~10mg/kg（约300mg）置于250ml补液中静滴   普鲁卡因胺 100mg稀释后缓慢静注，10~15分钟后可重复，总量不超过1克，然后以1~4mg/min静滴维持。

   普罗帕酮（心律平）1mg/kg静注，20分钟后可重复，室速中止后可以0.3mg/kg静滴维持    *普鲁卡因胺和普罗帕酮在心功能正常时选用，普罗帕酮对心脏各部位均有较明显的抑制作用，应谨慎小心    β 受体阻滞剂—多形性室速而QT正常者，可先给予，常用美托洛尔5~10mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药若无效再使用利多卡因或胺碘酮22精编内容   （2） 预防复发：      排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是安装ICD的明确适应症      无条件安置者可给予胺碘酮，      单用胺碘酮无效或疗效不满意者可合用β受体阻滞剂，β受体阻滞剂应从小剂量开始，注意避免心动过缓      心功能正常者也可选用索他洛尔或普罗帕酮      *索他洛尔有引起扭转性室速的可能，应在住院条件下开始用药；如用药前用过胺碘酮，需待QT间期恢复正常后再使用索他洛尔的β受体阻滞作用明显，需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用普罗帕酮也可引起心功能不全，应予注意23精编内容  （二）无器质性心脏病基础的室速     亦称特发性室速    持续发作时间过长且有有血流动力学改变者宜电转复     药物治疗可分为：     1 发作时的治疗：       对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因；       对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。

24精编内容   2 预防复发的治疗：     对右室流出道室速：     β受体阻滞剂；维拉帕米和地尔硫卓；    β受体阻滞剂和钙拮抗剂合用可增加疗效；如果无效，可换用Ⅰc类（普罗帕酮、氟卡尼）或Ⅰa类（如普鲁卡因胺、奎尼丁）药物；胺碘酮和索他洛尔    对左室特发性室速，可选用维他帕米尔160~320mg/d    特发性室速可用射频消融根治，成功率很高25精编内容（三）   某些特殊类型的室速   1  扭转性室速：（1）获得性QT延长综合症：    ①寻找并处理QT延长病因，停用致QT延长的药物；    ②硫酸镁，2~5克静注，后以2~20mg/min静滴；    ③无效时可试用利多卡因、美西律或苯妥因钠静注；    ④上述效不佳者行心脏起搏，以缩短QT间期，消除心动过缓；    ⑤异丙肾能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转性室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心26精编内容（2）       先天性长QT综合症：是控制离子通道的基因异常所致，可分为Ⅰ~Ⅴ型   合并以下情况为高危患者：先天性耳聋、婴幼儿、家系中有猝死、T波电交替、QTc>600ms   处理：①避免使用延长QT间期的药物；②不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用β受体阻滞剂，应使用患者所能耐受的最大剂量。

③心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速(见于Ⅱ、Ⅲ型)有效，也可预防大剂量β受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；④对于发生过心脏骤仃的幸存者宜安置ICD⑤对已使用足量β受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神经切除术27精编内容   2   极短联律间期的室速：     维拉帕米能有效地终止并预防其发作，常需用到很大的剂量     对反复发作的高危患者应安置ICD28精编内容    3 加速性心室自主心律：    见于冠心病、风心病、高血压病、心肌炎、扩张性心肌病、洋地黄过量、吸食可卡因等也可发生在正常成人和儿童在急性心肌梗死，特别是再灌注治疗时，其发生率可达80%以上    除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理    阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种这种异位心律29精编内容  （四）   宽QRS心动过速的处理       若血流动力学不稳定，应尽早电复律       血动稳定者首先进行鉴别诊断在能够明确诊断   的情况下可按各自的治疗对策处理       如不能明确心动过速的类型，可考虑电转复       有器质性心脏病者或心功能不全患者，不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓 。

30精编内容 （五）   特殊临床情况下室性快速心律失常的处理        1 心肌梗死伴室性快速心律失常的治疗：       急性心肌梗死：急性心梗中出现的所谓“警告性心律失常”（如频发、多形、成对、R在T上室性期前收缩），多项研究的报告未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值，利多卡因可降低室颤的发生，但总死亡率并不降低，相反较对照组高       现不主张常规应用预防性利多卡因治疗建议如下：31精编内容（1）持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压[<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）]应尽早同步电转复2）   室颤、血流动力学不稳定者应迅速非同步电复律3）  持续单形室速不伴上述情况可选用利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔4）  频发室性期前收缩、成对室性期前收缩、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（<24h）5） 加速性室性自主节律、偶发室性期前收缩可予以观察6） 溶栓、ß受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏(IABP)急诊PTCA或CABG、纠正电解质紊乱均能预防或减少心律失常发生32精编内容     梗死后室性心律失常治疗：     *不宜把心律失常抑制作为治疗的最终目标。

几项大规模临床试验说明Ⅰ类药具有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率却较安慰剂组明显增高，显示了心律失常抑制与生存率之间的矛盾现象）     *应在整体治疗的基础上适当选用抗心律失常药    * 胺碘酮可降低心律失常死亡，促心律失常作用低，宜低剂量维持，以减少不良反应的发生    *Ⅱ类药物降低死亡率，其有利作用并不主要与心律失常抑制有关33精编内容 2  心衰室性心律失常的治疗：（1） 无症状非持续性室速，不主张积极抗心律失常药物治疗；（2） 室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即电转复；（3） 血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电转复4） 心衰中植入ICD对预防猝死的价值尚待证实，一项临床试验正在进行中5） 胺碘酮可降低心脏性猝死，对总死亡率可能有益Ⅲ类交感抑制剂，使心脏性猝死率降低  （6）Ⅰ类可能增加心衰猝死危险，不宜用 34精编内容   3 心源性猝死的抗心律失常治疗：主要由室颤和快速或多形性室速引起，少数为心动过缓除心肺复苏的常规步骤外，关键是处理快速心律失常或心动过缓    * 致命性快速心律失常：电复律最为迅速有效    *对心动过缓所致者应临时起搏。

    *对快速心律失常性心性猝死，在复苏同时经静脉应用抗心律失常药，首选胺碘酮利多卡因可用，效不如胺碘酮对屡除屡发者静脉用胺碘酮    *复苏同时处理诱因    *非一过性或可逆因素引起的室速或室颤所致心脏骤仃是应用ICD的明确适应症；无条件置入者可口服胺碘酮或索他洛尔  35精编内容。