康复科评定记录文本表样本.pdf

运动疗法 PT 初期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于 2008 年 8 月 3 日,在家中看电视突然觉右侧肢体乏力,活动不利,无神志不清,无四肢抽搐,无恶心呕吐,休息一个多小时有症状缓解;后有家人送至医院就诊;查 BP195∕107mmHg.后症状再次加重,查头颅 CT 示头颅左侧基底节区,左侧半卵圆多发脑梗死,轻度脑萎缩,大脑镰钙化点经治疗后情况好转,现为进一步康复,于入住我科; 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压 3 级极高危组 3.高脂血症 主要问题： 1肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝 90 度以上,可使足后滑到椅子下; 2 改良 Ashworth 痉挛评定:右上肢屈肌肌张力 2 级,伸肌肌张力 1 级,右下肢屈肌张力 0 级,伸肌张力 1＋级; 3Fugl-MeyerFMA 运动功能评定,共 100 分,右上肢得分 27 分;右下肢得分 23 分.总分 50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍; 4Rivermead：运动指数总分 15 分,患者得分 4 分;其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分,其它11项均不能完成; 5Berg 平衡量表评定：总分 56 分,患者得分 17 分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得 1 分;独立站立,独立坐,转身向后看各得 3 分,闭目站立得 4 分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成; 6 肌力评定： 右上肢近端屈肌肌力 3＋级,伸肌肌力 4－级,远端肌力 0级;右下肢近端屈肌肌力 4－级,伸肌肌力 5－级,远端屈肌肌力 1级,伸肌肌力 1＋级; 治疗目标： 短期目标：1.改善关节活动度,能独立完成坐-站转移,站立平衡达到 3 级 长期目标：1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练,预防关节挛缩; 2．主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力; 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转; 5．从坐位到站立训练; 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练,重心转移训练; 8．双杠内步行训练; 治疗师：XXX 日期：2008-10-20 运动疗法 PT 中期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXXX 性别：男年龄：68 职业：XXX 文化程度：XX 利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21 治疗进展情况： 1.通过近一个多月的治疗,手可做勾状抓握,但不能伸指,出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展 90 度,在肘伸直,肩前屈 30~90 度情况下前臂可旋前旋后,肘伸直、前臂中立位,臂可上举过头; 2.关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由 90 度达到 150 度.踝关节背曲由 0 度到 5 度; 运动指数总分 15 分,患者原先得分,4 分;现在 9 分,提高了 5 分; 运动功能分级,之前右肩臂为Ⅳ级,手Ⅰ级,下肢Ⅳ级;现在肩臂提高到Ⅴ级,手Ⅲ级,下肢Ⅴ级; 运动功能评估量表总分100分,患者之前右上肢得分27分,下肢得分23 分,总分 50 分,处于Ⅱ级： 明显运动障碍;现在患者上肢得分 58 分,下肢得分 27 分,总分 85 分;比之前提高了 30 分,现在处于Ⅲ级; 尚存在问题： 1.肩、踝关节活动范围稍受限; 运动功能分级,右肩臂为Ⅴ级,手Ⅲ级,手指不能单独伸展,还不能测捏和松开手指,下肢Ⅴ级; 运动指数总分 15 分,患者得分,9 分; 运动功能评估量表总分100分,患者得分85分;处于Ⅲ级,中度运动障碍; 阶段目标： 争取恢复或接近正常步态,能独立上下楼梯,独立在室外行走; 下步治疗措施： 1.患腿支撑负重训练 2.患腿伸髋训练 3.患足踝背曲训练 3.患侧上下肢协调性训练 4.在 0°~15°之间训练膝的控制能力 5.坐-站转移训练 6.站立平衡训练 7.重心转移训练 8.双杠步行训练 9.室内步行 10.室内横向步行 11.单腿站立 12.上下楼梯训练 治疗师：XXX 日期：2008-11-21 运动疗法 PT 末期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXXXXX 性别：男年龄：68 职业：文化程度： 利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2009-1-12 入院日期：2008-10-2O 出院日期 2009-1-12 入院时主要问题： 1 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝 90度以上,可使足后滑到椅子下; 2 改良 Ashworth 痉挛评定:右上肢屈肌肌张力 2 级,伸肌肌张力 1 级,右下肢屈肌张力 0 级,伸肌张力 1＋级; 3Fugl-MeyerFMA 运动功能评定,共 100 分,右上肢得分 27 分;右下肢得分 23 分.总分 50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍; 4Rivermead：运动指数总分 15 分,患者得分 4 分;其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分,其它11项均不能完成; 5Berg 平衡量表评定：总分 56 分,患者得分 17 分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得 1 分;独立站立,独立坐,转身向后看各得 3 分,闭目站立得 4 分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成; 6 肌力评定： 右上肢近端屈肌肌力 3＋级,伸肌肌力 4－级,远端肌力 0级;右下肢近端屈肌肌力 4－级,伸肌肌力 5－级,远端屈肌肌力 1 级,伸肌肌力 1＋级; 治疗训练经过： 经过三个多月的 PT 治疗,给患者进行患侧 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练,2.主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力; 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转; 5．从坐位到站立训练; 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练,重心转移训练; 8．双杠内步行训练; 9.室内步行 10.室内横向步行 10.单腿站立 11.上下楼梯训练 出院时患者的情况： 现患者关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由 90 度达到 180度.踝关节背曲由 0 度到 15 度;能接近正常步态,能独立上下楼梯,独立在室外行走,肌张力逐渐恢复正常,有分离运动、精细活动,生活可以自理; 出院指导： 1：维持血压、控制血脂,家人给予支持和帮助; 2：鼓励患者多与外界沟通,积极康复; 3：在保护的情况下,每天保持适当的运动训练; 4：避风寒、调饮食、畅情志,不适时随诊; 日期：2009-1-12 签字：XXX 作业疗法 OT 初期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXXX 性别：男年龄：68 职业：XX 文化程度：XX 利手：右手申请医师：XXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于 2008 年 8 月 3 日,在家中看电视突然觉右侧肢体乏力,活动不利,无神志不清,无四肢抽搐,无恶心呕吐,休息一个多小时有症状缓解;后有家人送至医院就诊;查 BP195∕107mmHg.后症状再次加重,查头颅 CT 示头颅左侧基底节区,左侧半卵圆多发脑梗死,轻度脑萎缩,大脑镰钙化点经治疗后情况好转,现为进一步康复,于入住我科; 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压 3 级极高危组 3.高脂血症 主要问题： 1肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝 90 度以上,可使足后滑到椅子下; 2 改良 Ashworth 痉挛评定:右上肢屈肌肌张力 2 级,伸肌肌张力 1 级,右下肢屈肌张力 0 级,伸肌张力 1＋级; 3Barthel 指数评定：总分 100 分,患者得 50 分,提示患者中度功能障碍; 4 功能独立性评定量表：总分 126 分,患者得 50 分,提示患者部分依赖; 5Berg 平衡量表评定：总分 56 分,患者得分 17 分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得 1 分;独立站立,独立坐,转身向后看各得 3 分,闭目站立得 4 分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成; 6 肌力评定： 右上肢近端屈肌肌力 3＋级,伸肌肌力 4－级,远端肌力 0级;右下肢近端屈肌肌力 4－级,伸肌肌力 5－级,远端屈肌肌力 1级,伸肌肌力 1＋级; 7 患侧上肢关节活动范围受限 8 患侧上肢稳定协调性差 9 手指精细动作差 治疗目标： 短期目标：1.改善上肢关节活动度, 2.降低上肢肌张力, 3.促进上肢分离运动充分出现,增强患侧上肢稳定性、协调性; 4.能独立完成坐-站转移, 长期目标：1.增强手指精细动作能力,生活完全自理,回归家庭 治疗计划： 1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练,扩大活动范围,预防关节挛缩; 2．主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力; 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转; 5．诱发手指的抓握能力 6.滚筒训练、木插板训练,降低肌张力 7.推磨砂板,促进上肢分离运动充分出现 8.提高 ADL 动作质量 治疗师：ＸＸＸ 日期：2008-10-20 作业疗法 OT 中期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XX 文化程度：XX 利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21 治疗进展情况： 1.通过近一个多月的治疗,上肢稳定性改善,手可做勾状抓握,但不能伸指,出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展 90 度,在肘伸直,肩前屈30~90 度情况下前臂可旋前旋后,肘伸直、前臂中立位,臂可上举过头; 2.关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由 90 度达到 150 度.踝关节背曲由 0度到 5 度; 动作方面：坐-站转移的稳定性增强; 4.上肢肌张力逐渐恢复正常; 运动功能分级,之前右肩臂为Ⅳ级,手Ⅰ级,下肢Ⅳ级;现在肩臂提高到Ⅴ级,手Ⅲ级,下肢Ⅴ级; 指数评定：总分 100 分,之前患者得 50 分,提示患者中度功能障碍；现为 90 分,比之前提高了 40 分; 7.功能独立性评定量表：总分 126 分,之前患者得 50 分,提示患者部分依赖；现为 91 分,比之前提高 41 分,生活能力相对独立; 尚存在问题： 1.肩关节活动范围稍受限; 运动功能分级,右肩臂为Ⅴ级,手Ⅲ级,手指不能单独伸展,还不能测捏和松开手指,下肢Ⅴ级; 指数评定：总分 100 分,患者 90 分,有轻度功能障碍; 4.手指精细动作差; 动作质量差; 阶段目标： 1.扩大关节活动范围; 2.促进患侧上肢分离运动充分出现,增强患侧上肢稳定性、协调性 下步治疗措施： 1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练,扩大活动范围 2.促进上肢分离运动充分出现,增强患侧上肢稳定性、协调性 3.增强手指精细动作及协调能力 4.提高生活质量 治疗师：ＸＸＸ 日期：2008-11-21 作业疗法 OT 末期评定记录表 姓名：住院号： 性别：男年龄：68 职业：XX 文化程度：XX 利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2009-1-12 入院日期：2008-10-20 出院日期:2009-1-12 入院时主要问题： 1肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝 90 度以上,可使足后滑到椅子下 2 改良 Ashworth 痉挛评定:右上肢屈肌肌张力 2 级,伸肌肌张力 1 级,右下肢屈肌张力 0 级,伸肌张力 1＋级; 3Barthel 指数评定：总分 100 分,患者得 50 分,提示患者中度功能障碍 4 功能独立性评定量表：总分 126 分,患者得 50 分,提示患者部分依赖 5Berg 平衡量表评定：总分 56 分,患者得分 17 分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得 1 分;独立站立,独立坐,转身向后看各得 3 分,闭目站立得 4 分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成; 6 肌力评定： 右上肢近端屈肌肌力 3＋级,伸肌肌力 4－级,远端肌力 0级;右下肢近端屈肌肌力 4－级,伸肌肌力 5－级,远端屈肌肌力 1 级,伸肌肌力 1＋级; 治疗训练经过： 经过三个多月的 OT 治疗,给患者进行患侧 1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练,扩大活动范围,预防关节挛缩; 2．主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力; 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转; 5．诱发手指的抓握能力 6.滚筒训练、木插板训练,降低肌张力,促进手指分离运动 7.推磨砂板,促进上肢分离运动充分出现 8.提高 ADL 动作质量 现患者关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由 90 度达到 180 度.踝关节背曲由 0 度到 15 度;能侧捏及松开拇指,手指有半随意的小范围的伸展,肌张力逐渐恢复正常,有分离运动、精细活动,生活可以自理; 出院指导： 1：维持血压、控制血脂,家人给予支持和帮助; 2：鼓励患者多与外界沟通,积极康复; 3：手指的精细动作出院后还要加强康复训练; 4：避风寒、调饮食、畅情志,不适时随诊; 日期：2009-1-12 签字：ＸＸＸ 。