门诊检查单.doc

处方签B超检查单：粪便检查单：检验单：尿液检验单：心电图申请单：血液检验单：影像学申请单：诊断书：门诊登记本：门诊病历：封面第二页：就诊时间： 年 月 日 时 分 科别： 姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 联系：就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10主诉：现病史：1.发病日期： 年 月 日 时 2.寒热： 3.出汗：4.头晕/头痛： 5.眼部： 6.鼻：7.咽喉： 8.耳： 9.口唇： 10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：17.心跳： 18.胃： 19.腹部：20.腰部： 21.四肢： 22.睡眠：23.精神： 24.小便： 25.大便：25.月经：26.白带： 27.是否经常感冒：舌像：脉像：其它检查：血压： mmHg诊断：中医证候： 西医病名：处方：用法用量：不锈钢锅，盖着煎。

煎前用冷水浸泡3-6小时煎三次，每次加水量约高出药面一寸左右第一煎：水沸以后煎20分钟；第二煎：水沸以后煎30分钟；第三煎：水沸以后煎40分钟将三次煎出的药液混合后服.3次/日，一次约一小饭碗，进餐30分钟以后服疗效跟踪：痊愈：□ 显效：□ 有效：□ 无效：□另一个版本：姓名：性别：年龄：婚姻：联系：住 址：医 保 证 号初诊日期联系人过敏史既往病史：现在服用药名及量：备 注： 8 / 8。