《建国铁路最大事故：荣家湾事故教训》.doc

精品文章《建国铁路最大事故：荣家湾事故教训》一、事故经过（一）概况xx年4月29日10时48分，昆明开往郑州的324次旅客列车行至京广线荣家湾站1453公里914米处，与停在站内4道的818次旅客列车尾部冲突，造成324次旅客列车机后1至9位颠覆，10至11位脱轨；818次旅客列车机后15至17位（尾部3辆）颠覆二）经过xx年4月29日，818次旅客列车（长沙——茶岭）全列编组17辆，总重901吨，由长沙机务段nd2型222号机车牵引，司机李睿、副司机李伟和长沙列车段运转车长罗建华担当值乘，长沙客运段担当客运乘务列车于10时35分到达荣家湾站4道停车，计划待避客车324次324次旅客列车（昆明——郑州）全列编组17辆，总重882吨，由长沙机务段df42520号机车牵引，司机李建文、副司机陈勇和长沙列车段运转车长谭列军担当值乘，郑州客运段担当客运乘务列车10时42分通过黄秀桥车站后，荣家湾车站值班员曾海泉即布置信号员李满娟办理324次列车Ⅱ道出站信号324次列车凭荣家湾车站进站信号机绿色灯光进站，行至12号道岔处，司机发现列车进路不对，立即采取紧急制动，停车不及，与停在站内4道的818次旅客列车尾部发生冲突。

二、现场勘察、鉴定及模拟试验（一）列车冲突时间、地点及现场状态冲突时间xx年4月29日10时48分冲突地点京广线1453公里914米处荣家湾站内4道）事故机车、车辆于5月2日7时48分全部起复，车站恢复正常行车二）人员伤亡及损失情况1.人员伤亡情况这起行车事故共造成死亡126人，重伤48人，轻伤182人2.行车设备损坏情况机车报废1台，客车报废11辆、大破3辆、中破1辆、小破1辆，线路损坏415米，直接经济损失415.53万元三）与事故有关的设备现状信号员在办理324次1道正线通过进路时未发现控制台有任何异状，光带显示正确事后经查证控制台和解锁盘各部铅封守好齐全；12号道岔反位开通4道，道岔无任何损伤四）列车运行监控记录装置检索情况324次本务机车df4型2520号列车运行监控记录装置主机（长机—016），从机车上封连线卸下后送岳阳机务段转储检索记录数据为：信号显示324次列车9时35分从长沙开车至荣家湾进站信号，全程显示绿灯进站速度荣家湾进站时，每小时117公里列车管风压荣家湾进站时为600千帕，行至1454公里12米处，风压为550干帕，3秒钟内降至零撞车位置1453公里914米处。

检索结果表明324次列车进荣家湾站时信号显示绿色灯光，就由1道正线通过机车乘务员发现错进轨道时，立即采取了紧急制动措施五）事故原因模拟试验情况xx年5月3日9时03分至10时26分，技术调查组根据“429”事故调查领导小组批准的“4.29特大事故调查组模拟试验提纲”，对4月29日324次旅客列车与818次旅客列车尾部冲突原因进行了现场模拟试验模拟试验的结果验证了事故发生的原因三、错接二极管犯下滔天罪经过调查、模拟试验及技术分析结果表明，导致这起行车事故的原因及过程是：4月29日8时许，长沙电务段荣家湾信号工区工长吴荣忠，安排信号工郝任重、谢兰英对荣家湾站内南端12号道岔区段以南的道岔及信号机的电缆盒进行配线整理、加端子脾和内部卫生清扫，吴荣忠自己在信号楼内担任联系8时30分左右，谢兰英步行来荣家湾站南端14号道岔处，开始对14号电缆盒进行清扫、加装端子牌编号；郝任重骑自行车来到12号道岔处开始进行作业，郝先打开12号道岔xb变压器箱，半箱内的1号端于电缆线甩开，擅自使用二极管封连线，将1、3号端子封连（此时12号道岔处于定位），而后又将hz一24电缆盒打开，进行配线整理10时22分，车站办理818次旅客列车进4道接车线路时，郝任重发现12号道岔由定位转至反位，马上打问吴“现在上行什么车进4道”。

吴回答“是818次”吴告诉郝“818次进站后我要接车”，并要求郝停止作业10时35分，818次列车进入4道停车后，郝任重又用与吴荣忠联系，问“上行还有车吗”，吴回答“上行有车”但郝任重未及时将二极管封连线卸下，恢复1号端子电缆线，而是坐在工具箱上与荣家湾工务工区巡道工彭拔群聊天10时42分，车站办理324次旅客列车e道通过进路，控制台Ⅱ道上行进出站信号均显示绿灯，Ⅱ道通过进路显示白光带，12号道岔显示定位（由于郝的二极管封连线未卸下，甩开的1号端子线未接上，故12号道岔实际仍处于反位）当郝任重看到324次列车将要进站时，仍未将二极管卸下，恢复1号端子电缆线，也不采取拦停列车的措施，而是站在一旁躲车，直至324次与818次尾部发生冲突事故发生后，吴荣忠在运转室给郝任重打，问郝“是不是你支了什么设备，自己去检查一下”郝接完，急忙回到12号道岔xb箱处，将二极管封连线卸下，恢复1号端子电缆线，骑自行车离开现场第二篇：5.14事故教训大反思5.14事故教训大反思谈论起每次发生的事故，都是某某安全生产责任心不强，麻痹大意造成习惯性违章作业，某某对施工环境不熟悉，安全措施采取不当等等谈论过后却很少去想：为什么会连续出现这些安全事故呢。

这些安全事故是否可以避免呢出了事故我们应该如何应对呢中马村矿“5﹒14”煤与瓦斯突出事故、在时隔8，义煤公司新义矿“5.22”煤与瓦斯突出事故，两起事故的发生却如出一辙、情况相似，这不得不引起我们的深刻反思俗说，苍蝇不叮无缝的蛋，“xx年6月23日3#机停机事故，由于3#汽轮机副司机王罡符对系统不熟悉，在冷却水混合循环水切换过程中，未严格执行操作规程，同时操作不到位（深井水来水闸阀未全关、联络闸阀未全开），冷却水量满足不了冷油器要求，导致油温持续升高油温上升后，支持轴瓦温度高于65℃报警，3#汽轮机主司机郑建森擅自退出轴承温度保护，致使机组失去保护；在75c报警时，仍未打闸停机，而是错误地采取了降负荷的方法，导致汽轮机叶片等主要部件损毁事故反映了司机有侥幸心理及麻痹大意，在执行操作任务时，随意性大，不按规章制度办事，加上安全措施不到位副司机技能素质不强，业务水平不高、安全意识谈薄甚至，还有违章指挥，违章操作的习惯性错误，在施工时，缺乏监护管理及自我防护能力反思自身，当时做为技术管理人员，有不可推卸的责任首先，自己责任不到位、安全意识不高、对于现场管理漏洞，规章制度执行1不到位，存在监管不到位。

其次，现场事故应急处理能力不足，处置不够果断我们的安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现作为一名生产技术科管理人员，要对对于自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点部位管控到位xx年6月28日外委施工单位焦作奥泰防腐安装工程有限公司在#4机龙门架进行搭架作业时，由于双方协调不力，施工人员记错作业地点，违章作业，险些造成重大人员伤害事故的发生xx年11月10日电冶分公司超低排放改造#2脱硫吸收塔塔体内部塔体玻璃鳞片防腐层（玻璃鳞片、树脂）发生火灾，事故造成内部防腐层烧毁，面积约160平方米，无人员伤亡这两件事故都反映出，生产技术科项目负责人安全主体责任落实不到位，施工安全技术措施审查把关不严格，危险辨识不全，对施工单位安全作业培训不力不到位等问题我作为生产技术科分管项目施工的管理人员，通过这两件事故应该举一反三，吸取教训，深刻反思自己在外委施工管理上存在的问题1、思想作风从工作的态度上，对安全工作的长期性，长效性缺乏主动，对安全工作的复杂性和反复性没有深刻的认识，不能做到随时反省，保持对人身安全和作业安全的高度敏感性和洞察力。

对于外委施工管理上，发现问题多以督促整改为主，虽然也会对违章的施工单位开具罚单，但在具体落实上，却缺乏一抓到底的执着2精神，搞下不为例较多对违章违纪处理瞻前顾后前怕狼后怕虎，怕撕破脸皮不好管理，避重就轻2、安全管理作为一名生产管理人员，在安全的日常管理流于形式，松一阵，紧一阵，检查作业环境还未进入到规范有序，安全思想的教育传达的力度不够，对安全方面的重点工作落实不力其次在安全管理上只注重口头上的要求，做到布置完就行了，没有时刻紧盯是否落到实处，主动上手抓安全管理的意识比较淡薄安全第一的思想还没有牢固树立，安全意识较薄弱，对事关安全的问题不够敏感对检查发现的问题，整改措施制定的不细化，敷衍了事，没有深层次的剖析发生“三违”的原因，存在着怕麻烦，简化程序思想3、技术方面担任这个岗位以来，却暴露了自己一些问题现在只是对汽机、化水系统比较熟悉，全厂的生产系统只是了解，对于全厂生产系统怎么样去调整配合，才能既保证安全生产，又能保证经济效益，在这一方面的系统知识严重不足大局意识还要提高，考虑问题还是思想太局限，不能从整个生产系统去考虑其实，抓安全工作一定要制度化，规范化，持久化千万不能梦一时，糊一阵，走过场，安全没有"休止符"。

特别我们电力事业在稳步发展的今天，更离不开连续稳定的安全生产的局面，安全是发展电力企业的命脉，安全是每个员工的生命线，安全责任重于泰山，安全生产任重道远只有时时不忘安全，安全才能出效益，安全才能构建和谐电力的保3障因此，我们必须对安全事故"常反思"、"多回忆"要坚持"安全第一、预防为主"的方针抓安全首先要抓源头，抓落实，要有"常怀忧患之心，常思安全之策，常尽落实之责"的"三常"精神决不能松一阵，紧一阵，切莫"文过饰非"要总结经验，吸取教训，把过去发生事故的当事人找来现身说法，让活生生的教材教育人，警示人使每个员工认识到安全工作的重要性与必要性，务真求实，集思广益，在工作中紧绷安全之弦，常怀安全之心，不断提高预测、预防监护能力，多角度地去考虑习惯性问题的危害性，收集"反思"问题的成效性，这样才能真正让"强制安全"化为"自觉安全"的实际行动，为企业安全工作实实在在筑起一道牢固的"防火墙"第三篇：铁路建设工程质量大事故石太客专路基下沉被认定铁路建设工程质量大事故xx-08-1910：01我来说两句打印文章发送给好友中国日报网中国消息上月初的连续暴雨让4月1日刚通车的石太客专路基多处下沉，多趟北京至太原的动车组限速运行。

据记者获得的内部通报文件，近日，事故涉及的设计、施工、监理单位已被处理据称一路基下沉超60厘米前日，中华铁道网刊登了一则消息———《中铁五局三公司哈大铁路三总队认真部署开展工程质量大反思大检查活动》文中透露，7月7日至8日，石太客专沿线普降暴雨，部分地段出现路基下沉病害，造成列车限速运行，严重影响了铁路正常运输秩序，危及列车运行安全，被铁道部认定为铁路建设工程质量大事故截至昨日，铁道部官方网站上没有关于此事的任何信息多名接近铁路系统的人士证实了石太客专路基下沉一事中铁五局、铁道第三勘察设计院等多家单位均已开展工程质量反思检查昨日下午，中铁咨询大厦一层大厅的电子大屏幕上，循环滚动着“深刻汲取石太线客运专线铁路建设工程质量事故教训”的字样记者从一份内部通报文件中获悉，事故发生时，部分地段路基严重下沉，晃车严重，其中k178+910、k158+300、k106+300三处路基下沉病害严重，最严重的k178+910路基下沉达到64.2厘米但64.2厘米这一数字未得到官方证实昨日下午，太原铁路局人士称，已听说此事，但“石太客专”属于石太客专公司管理，不便发表意见铁路部门连夜抢修处理“幸好处理及时，没造成什么后果。

一接近铁路建设方的人士透露，事故发生后，铁路部门连夜进行了抢修处理，夯实地基，目前北京至太原的动车组都在正常开行有铁路内部人士透露，事发当日，多趟北京至太原的动车组出现晚点对于事发原因，一铁路设计单位有关人士认为，“工期太赶”给工程质量。