2020腹腔镜脾脏手术操作指南.docx

2020腹腔镜脾脏手术操作指南导读：较开放脾切除术，腹腔镜脾切除具有微创、 术后康复快、 术野清晰和开阔等优势，此后逐渐在临床得到推广应用随着 对脾脏免疫功能硏究的深入，保留脾脏的手术临床应用日益广 泛腹腔镜脾部分切除在切除脾脏占位的同时，最大程度地保 留了脾脏的功能，避免了脾切除术后凶险性感染等严重并发症 的发生另外，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门 脉高压症合并食管胃底静脉曲张，临床应用亦日益广泛，其安 全性及有交攵性已得到证实为推进腹腔镜脾脏切除的广泛开展，以刘荣教授、胡三元教授 为组长的多位专家结合国际、国内专家团队的经验，制定了腹 腔镜脾脏切除手术操作指南手术适应证与禁忌证1. 适应证：脾外伤、脾脏良（恶）性肿瘤、需要行脾切除的血 液系统疾病，如遗传性球形红细胞增多症、免疫性血小板减少 性紫癜、溶血性贫血及脾淋巴瘤等2. 禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括心肺功能 差、难以耐受气腹者；既往上腹部手术史、腹腔粘连严重、腔 镜下操作困难巨脾为相对禁忌手术体位和气腹压力及操作孔选取1. 手术体位：一般选取平卧、头高足低位，左季肋区垫高，右 侧斜位30患者双下肢是否分开，可根据术者的站位、自身 经验和习惯决定。

2. 操作孔布局：取4孑L法操作，脐下建立气腹，作为观察孔 操作孔分别位于剑突下肝圆韧带左侧、 左锁骨中线肋缘下3cm（主操作孔）和左腋前线肋缘下 3cmTrocar具体位置需根据脾脏大小进行调整3. 气腹压力：建议二氧化碳气腹压力维持在 12~14mmHg ,避免较大幅度的气腹压变化腹腔镜脾切除术1. 用无创伤抓钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，游离切断脾结肠韧带2. 将脾下极向上向内侧挑起，显露脾肾韧带，用电凝钩或超声 刀切断脾肾韧带3. 切断胃结肠韧带，游离脾胃韧带，靠近脾脏逐渐分离出胃短 动静脉，逐一用钛夹或外科夹夹闭后切断4. 游离脾脏上极，将脾上极向上方挑起，游离切断脾膈韧带， 游离过程注意保护胃壁5. 于胰体尾胰腺上缘，解剖显露脾动脉，用 7号丝线结扎或用 外科夹夹闭切断6. 处理脾门：脾门处理有两种方法，一种方法可于脾门处依次 分离脾动静脉及其分支，外科夹夹闭后分别予以切断；另一种 方法可使用腔镜下直线切割闭合器闭合切断脾蒂，可根据术者 习惯及患者具体情况选择使用， 使用腔镜下直线切割闭合器切 断脾蒂时，应注意勿损伤胰尾和胃壁7. 将脾脏置入一次性取物袋内，免疫性血小板减少性紫癜或遗传性球形红细胞增多症患者的脾脏 可用卵圆钳或血管钳从袋内将脾夹碎后经脐部穿刺孔取出。

如患者为脾恶性肿瘤、淋巴瘤等恶性疾病，脾脏标本需完整取出者，可将一次性取物袋拖 至下腹部，经耻骨上方切口取出，以获得更好的美容效果取 脾脏标本时注意不要把一次性取物袋戳破， 预防术后脾种植的发生8. 检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾窝内放置引流管，自 左下腹引出固定腹腔镜脾部分切除术1. 拟行腹腔镜脾上极切除的患者，需先游离脾胃韧带，结扎切断胃短血管，游离切断脾膈韧带及部分脾肾韧带，将脾脏 上极完全游离；拟行脾下极切除的患者，需游离切断脾结肠韧带及 脾肾韧带2. 于胰腺上缘解剖出脾动脉主干，悬吊备用，以备术中发生意 外出血时阻断用3. 沿脾动脉主干向脾门方向解剖脾动脉，辨认脾动脉发向不同脾叶的脾叶动脉，外科夹夹闭后切断拟切除脾叶动脉4. 观察脾脏表面有无缺血线，部分患者脾动脉及分支在脾门处 走行迂曲，需仔细解剖辨认如果结扎了病变相应的脾叶动脉，相应脾脏颜色仍有部分未变化，则证明仍存在其他血管供血， 应继续解剖、辨认后切断5. 用超声刀和电凝钩于距血运分界线缺血端约 0.5cm处离断脾脏6. 观察残余脾脏颜色，保证血供正常，创面以氩气刀或电凝止 血，必要时创面可放置止血材料，预防术后出血。

7. 将切除标本置入一次性取物袋内后，经脐部戳孔取出8. 检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾窝内放置引流管，自 左下腹引出固定脾切除联合贲门周围叩血管离断术1. 用无创伤抓钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，游离切断脾结肠 韧带，如有曲张血管需用外科夹夹闭后切断2. 显露脾肾韧带，用超声刀游离切断脾肾韧带，部分门脉高压 患者腹膜后静脉丛曲张严重，游离脾肾韧带过程中应紧贴脾脏 游离，避免间隙走深后，进入肾前间隙，损伤腹膜后曲张静脉， 引起大出血3. 切开胃结肠韧带，于弓内游离切断胃大弯侧血管，游离脾胃 韧带，靠近脾脏逐渐分离出胃短动静脉，逐一用钛夹或外科夹 夹闭后切断4. 游离脾脏上极，将脾上极向上方挑起，游离切断脾膈韧带，游离过程注意保护胃壁5. 于胰体尾胰腺上缘，解剖显露脾动脉，用 7号丝线结扎或用 外科夹夹闭切断6. 处理脾门：门脉高压症患者脾门血管扩张迂曲，逐一解剖切断出血风险较高，可使用腔镜下直线切割闭合器闭合切断脾 蒂，注意勿损伤胰尾和胃壁，完整切除脾脏7. 将胃向上掀起，显露胃胰皱襞，解剖显露胃冠状静脉后外科夹夹闭后切断8. 打开小网膜，游离胃小弯侧，自下向上，至食管下端 6cm左 右，依次游离切断胃冠状静脉胃支、食管支、高位食管支及可 能存在的异位高位食管支。

9. 游离切断胃后血管，结扎切断左膈下静脉10. 检查食管、胃壁有无损伤，必 要时缝合，将胃 壁浆膜化， 避免术后胃漏的发生11. 仔细检查创面，严密止血12. 将脾脏标本置入一次性取物袋内夹碎后，经脐部戳孔取出如脾脏标本巨大，可将脾脏标本切为 2~3部分，用卵圆钳或血管钳将切开的脾标本放入一次性取物袋内，取脾脏标本时注 意勿将脾组织洒落在腹腔内，避免术后脾种植13. 脾窝内放置引流管，自左下腹引出固定腹腔镜脾囊肿开窗引流术1. 根据囊肿所在部位，如囊肿位于脾上极者，需先游离脾胃韧带，结扎切断胃短血管，游离切断脾膈韧带及部分脾肾韧带，将脾脏上极完全游离；拟行脾下极切除的患者，需游离切断脾结肠韧带及脾肾韧带2. 囊肿显露充分后，可用超声刀，沿囊壁边缘，尽可能多的将 囊壁切除，充分开窗3. 吸净囊液，观察囊壁有无出血，必要时创面用电凝止血4. 检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾囊肿囊腔内放置引流 管，自左下腹引出固定。