外科疾病诊疗规范(县级)1.doc

福泉市中医医院临床路径质量监控制度 〔一〕实行登记制度  各临床科室要建立临床路径管理患者专项登记本，记录患者的根本信息〔、性别、年龄、住院号、住址、职业、诊断、治疗结果等〕 〔二〕全过程质量监控制度 ①各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况时及时进展纠正，尽可能减少变异率 ②医院领导小组对登记的患者，要进展全过程的质量检查和评价 ③病历书写按卫生部《病历书写根本规》执行，杜绝出现丙级病历 ⑦严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊疗活动副主任、主治医师、住院医师、护士长、责任护士要认真执行各自职责 〔三〕年度考核制度 医院对开展临床路径工作的科室，实行年度任务目标考核，主要容：工作效率评价、医疗质量评价〔住院天数、平均医疗费用、入院人数、平均药品费用、治愈率等〕、经济指标评价、病人满意度评价 省二级〔县级〕医院101种疾病诊疗规省医院急性单纯性阑尾炎保守治疗〔县级〕适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月 日 出院日期：年月日 标准住院日：≤7天时间住院第1天住院期间住院第6-7天〔出院日〕主要诊疗工作□ 询问病史，体格检查□ 书写病历□ 制定治疗方案□ 上级医师□ 完善相关辅助检查□ 医患沟通□ 上级医师查房□ 汇总辅助检查结果□ 完成病程记录□ 观察腹痛变化□ 上级医师查房，明确是否出院□ 通知患者或家属今日出院□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等□ 向患者或家属交代出院后的考前须知，预约复诊日期□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：□ 普外科常规护理□ Ⅱ级护理□ 注意观察腹痛变化□ 禁食禁饮□ 予头孢一、二代药物抗感染□ 甲硝唑〔必要时〕临时医嘱：□ 查血常规、尿常规、大便常规□ 凝血功能、肝肾功能、电解质□ 感染性疾病筛查□ 心电图及胸腹透视□ 补充必需的液体量〔注意水电解质平衡〕□ 对症治疗长期医嘱：□ 普外科常规护理□ Ⅱ级护理□ 注意观察腹痛变化□ 禁食禁饮〔根据病情可逐渐进水进食〕□ 予头孢一、二代药物抗感染□ 甲硝唑〔必要时〕临时医嘱：□ 异常辅助检查结果的复查□ 补充必需的液体量〔注意水电解质平衡〕□ 对症治疗出院医嘱：□ 出院带药□ 门诊随诊主要护理工作□ 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等□ 观察患者病情变化□ 帮助患者或家属办理出院手续、交费等事项急性单纯性阑尾炎〔手术治疗〕诊疗规〔县 级〕急性单纯性阑尾炎〔手术治疗〕诊疗规流程〔一〕适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎二〕诊断依据1.病史：转移性右下腹痛，伴有消化系统病症2.体格检查：体温可以升高或正常，典型病例有右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔肌试验可以阳性3.实验室检查：血常规：白细胞总数和中性粒细胞常增高〔三〕标准住院日4-5天〔四〕入院后第1天急诊术前检查项目：1.血常规、尿常规2.胸腹透视3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查4.心电图5.定血型6.感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕〔五〕治疗方案与药物选择1.一般治疗：①禁食禁饮②卧床休息③补液，注意水电解质平衡2.抗炎治疗：予头孢一、二代药物或+甲硝唑联合抗感染治疗3-5天〔只能选用国家根本药物目录中规定的抗生素〕3.术前准备术前常规用药4.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉5.手术方式：顺行或逆行切除阑尾6.术后标本送病理检查7.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查〔六〕出院标准1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果根本正常；3.切口愈合良好急性单纯性阑尾炎手术治疗〔县级〕适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月 日 出院日期：年月日 标准住院日：4-5天时间住院第1天〔急诊手术日〕住院期间住院第4-5天〔出院日〕主要诊疗工作□ 询问病史，体格检查□ 书写病历□ 上级医师、术者查房□ 制定治疗方案□ 完善相关检查和术前准备□ 交代病情、签署手术知情同意书□ 通知手术室，急诊手术□ 上级医师查房□ 汇总辅助检查结果□ 完成术后病程记录□ 观察肠功能恢复情况□ 上级医师查房，明确是否出院□ 通知患者及其家属今天出院□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书□ 向患者及其家属交待出院后考前须知，预约复诊日期及拆线日期□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：□ 普外科常规护理□ Ⅱ级护理□ 注意观察腹痛变化□ 禁食禁饮□ 予头孢一、二代药物抗感染+甲硝唑〔必要时〕临时医嘱：□ 术前禁食水□ 急查血常规、尿常规□ 凝血功能、肝肾功能、电解质□ 感染性疾病筛查□ 定血型，穿插配血，备血□ 心电图及胸腹透视□ 补充必需的液体量〔注意水电解质平衡〕□ 对症治疗□ 常规皮肤准备□ 青霉素及普鲁卡因皮试□ 术前常规用药□ 今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术□ 术后医嘱长期医嘱：□ 普外科常规术后护理□ Ⅱ级护理□ 注意观察伤口情况□ 禁食禁饮〔根据病情调整〕□ 予头孢一、二代药物抗感染□ 甲硝唑〔必要时〕出院医嘱：□ 出院带药□ 门诊随诊□ 伤口换药主要护理工作□ 介绍病房环境、设施和设备□ 入院护理评估□ 护理计划□ 指导患者到相关科室进展心电图、胸透等检查□ 静脉取血〔入院立即〕□ 宣教、备皮等术前准备□ 手术前心理护理□ 手术前物品准备□ 提醒患者术前禁食、水□ 观察患者术后病情变化□ 手术后心理与生活护理□ 指导并监视患者手术后活动□ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项□ 指导患者术后康复锻炼胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石（一） 适用对象。

第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石非手术治疗 (二〕诊断依据1.胆囊息肉多为B超检查而发现2.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作发作时可伴发热，发作间期多无病症或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气等消化不良病症2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg 征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症3.辅助检查：〔1〕急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高〔2〕腹部B超：①胆囊息肉：B超检查见胆囊不随体位改变而移动的光团，不伴声影②单纯性胆囊炎、胆囊结石：B 超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石注：无病症者不需住院行非手术治疗〔三〕标准住院日为4-5天〔四〕住院第1-2天检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规2.腹部B超3.心电图4.肝肾功能检查〔五〕治疗方案与药物选择1.控制饮食、必要时禁食、胃肠减压2.抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原那么》，结合患者病情合理使用抗菌药物〔只能选用国家根本药物目录中规定的抗生素〕3.解痉：阿托品口服或肌肉注射、颠茄片等4.利胆：利胆醇5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

〔六〕出院标准 1.患者一般情况良好，根本恢复正常饮食2.腹痛消失，体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果根本正常胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石非手术治疗〔县级〕适用对象：第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石行非手术治疗患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：4-5天时间住院第1-2天住院期间住院第4-5天天〔出院日〕主要诊疗工作□ 病史询问与体格检查□ 完成病历□ 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案□ 伴随疾病会诊□ 医患沟通□ 上级医师查房，观察病情变化，根据辅助检查结果评估保守治疗方案□ 签署自费/贵重用品协议书□ 向患者及其家属交待住院期间考前须知□ 上级医师查房，明确是否出院□ 通知患者及其家属今天出院□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书□ 向患者及其家属交待出院后考前须知，预约复诊日期□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：□ 普外科疾病护理常规□ 二级护理□ 低脂清淡饮食□ 既往根底用药□ 抗菌药物□ 解痉利胆药物临时医嘱：□ 血常规、尿常规、大便常规□ 肝肾功能□ 心电图□ 腹部B超长期医嘱：□ 普外科疾病护理常规□ 二级护理□ 低脂清淡饮食□ 既往根底用药临时医嘱□ 对症治疗出院医嘱：□ 出院带药□ 门诊随诊主要护理工作□ 介绍病房环境、设施和设备□ 入院护理评估□ 护理计划□ 指导患者到相关科室进展心电图等检查□ 静脉取血〔当天或次日晨〕□ 住院期间护理宣教□ 饮食指导□ 夜间巡视□ 指导患者出院后保健□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石〔一〕适用对象。

第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石手术治疗 (二〕诊断依据1.胆囊息肉多为B超检查而发现2.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作发作时可伴发热，发作间期多无病症或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气等消化不良病症3．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg 征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症4.辅助检查：〔1〕急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高〔2〕腹部B超：①胆囊息肉：B超检查见胆囊不随体位改变而移动的光团，不伴声影②单纯性胆囊炎、胆囊结石：B 超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石〔三〕标准住院日为6-7天〔四〕住院第1-2天检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规2.心电图、胸腹透视3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查4.腹部B超、口服或静脉胆囊造影5.定血型，备血6.感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕〔五〕手术治疗方案和药物选择1.术前非手术治疗：①控制饮食、必要时禁食、胃肠减压②抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原那么》，结合患者病情合理使用抗菌药物〔只能选用国家根本药物目。