口腔科相关同意书.doc

牙髓/根管治疗】知情同意书1、 牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗根管治疗是目前国际上普遍采用 的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管 治疗费用的部分病例2、 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠 修复3、 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉请如实告知您自己的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉 方法注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解局部麻醉有可能岀现局部 血肿和张口受限，一般也可自行缓解，冷敷或理疗可以促进减轻症状，以及麻醉的其他并发症和意外现象发生4、 牙髓炎的患牙一般需要进行牙髓失活，俗称 杀神经”一般需要10-14天时间封药后一定要遵医嘱按时复 诊在此期间，可能出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应如无严重疼痛，可按预约时间复诊若疼痛较为剧烈，又非门诊时间，可到外院接受紧急处理5、 牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗 牙齿不舒服如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。

但应遵医嘱及时复查6、 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张 X线片才能完成整个 疗程7、 根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来由于牙埋在颌骨中，术前医生只 能根据X线相片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况， 偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不岀的器械，不要求强行取岀，可以作为根管充填材料的一部分 留在根管中，不会对机体有害8、 根管预备或根管充填后一周内可能会岀现疼痛反应，多数是正常反应如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反 应，应及时复诊，酌情进一步治疗9、 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗但根管治疗术本身客观存 在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙附：患者 患牙 需行根管治疗术；因个体差异或某些不可预料的因素，根管治疗术中和术后可能出现的问题包括:1、麻醉反应；2、肿痛加重；3、治疗器械分离于根管或根尖外；4、髓腔侧壁穿孔；5、牙体硬组织折裂；6、由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果;7、没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳；8、其他并发症。

患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的 几率较低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治 疗失败，可能需要拔除患牙 我们根据国家有关法律法规的规定， 充分尊重患者及家属的知情权， 特此告知我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在 的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我并未得到治疗百分之百成功的许诺对手术可能 发生的问题表示理解并同意手术，签字为证患者（或）患者家属签名: 经治医师签名： 充填治疗1、 用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损充填材料主要有银汞合金、复合树脂、复合体等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择2、 银汞合金在充填 24小时后才能完全固化，充填后 24小时内避免用患侧进食和咀嚼3、 对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等如遇失败则需进一步治疗，或换用其它材料，或改用其它方法 ，由此可能需要增加新的费用，望您理解。

4、 牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解但 如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治 疗为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取（医学专业术 语-盖髓术）充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗您需要承担继续治疗的费用5、 对于充填后三个月之内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法，只收取差价的部分我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我并未得到治疗百分之百成功的许诺对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证患者（或）患者家属签名：经治医师签名：二0 年 月 日【超声波洁牙】知情同意书超声波洁牙俗称洗牙指的是通过超声波的高频震荡作用，去除牙齿上的牙结石、烟渍和茶斑，可 以防止牙龈出血或者牙齿松动的情况，帮助治疗牙周炎等口腔疾病，而且对牙面的损害非常小，治疗 方便，效果明显，不会伤害到口腔健康。

即洁治器械去除龈上牙石，菌斑和色泽并磨光牙面，以延 迟菌斑和牙石的再沉积 但因龈上牙石常常与浅的龈下牙石相连， 因此专业的洗牙应同时去除龈沟内，即约是龈缘下 1mm内的牙石，对再深层的龈下牙石，则需以后做龈下刮治）（洗）洁牙原因牙石及附着在牙石表面上的菌斑是引发牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙龈，加上细菌毒素 导致牙周组织发炎，牙龈红肿、出血、化脓，牙槽骨吸引，最后造成牙齿松动、脱落操作步骤：一次洗牙，清洁、保健大概需要 1-2个小时1、 用3%双氧水含漱，减轻口腔的污染2、 使用超声波洁治机洁治牙齿3、 对牙周深部进行刮治4、 最终需要对其牙面进行抛光处理 超声波洁牙适应症：凡患有牙龈炎和牙周炎的人都需要洗牙超声波洁牙禁忌症：1、置有心脏起搏器； 2、血液病如急性白血病； 3、再生障碍性贫血； 4、艾滋病的患者； 5未受控制病情的糖尿病、高血压患者； 6、急性牙周脓肿不洗牙洗牙后可能出现的现象：1. 牙齿敏感：暂时少吃过冷过热食物， 有的患者在洗牙后还会出现牙齿敏感， 这主要是在洁治前，暴露的牙根被牙石包绕， 隔断了冷热刺激为减少痛苦，可在洁治后短期内避免接触过冷、 过热食物，使牙齿有个适应过程，症状就会有所缓解。

2. 牙齿酸痛：牙根暴露所致，有人在洗牙过程中会觉得牙齿酸痛，这主要是牙根暴露所致，而牙 根暴露是牙周病的一种典型表现牙根对冷、热、酸、甜等刺激均较敏感因此，牙周炎症越重，牙 根暴露可能越明显，在治疗中的酸痛感也会越明显3. 牙龈出血：缘于菌斑牙石产生刺激，一些人在洗牙过程中都会有出血，这是因为菌斑牙石等刺激牙龈发生炎症， 炎症越严重， 牙龈出血也越明显 如果平时刷牙时就出血， 说明牙龈炎症已不轻了只有完全健康的牙龈在洁治时才不会出血因此，洗牙后要坚持认真刷牙，清除牙菌斑等刺激物，就 可减少牙龈出血洁牙后注意事项：1、 洗牙后一般不影响进食，但由于牙齿结构的原因即牙颈部的牙骨质很薄，有些人洗牙后会出 现敏感症状，尤其牙石越重牙周炎症越明显者，过敏症状越明显这种过敏的疼痛是激发性的，持续时间短，刺激去除后疼痛即消失，一般不需采取特殊处理，多在 2周到1个月可以逐渐消失较严重影响进食者可作脱敏治疗2、 洗牙后主要做的就是自我的口腔卫生维护，如采用正确的方法刷牙，使用牙线，牙间刷等， 以控制菌斑的形成特别说明：超声波洁牙后并不能使牙齿变白，此操作不可以起到美白作用！我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我并未得到治疗百分之百满意的许诺，同时也接受相关的治疗费用，签字为证患者（或家长）签名 医师签名 年 月 日口腔科修复知情同意书（可摘义齿修复）口腔修复科治疗知情同意书本人 同意在 ##口腔科接受 治疗在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪以下情况请考虑后签字1、 初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1〜2周即可改善，全口义齿需 1〜3月适应期2、 初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理正常使用情况下，一年内免收修理费3、 初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点4、 初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前 2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改5、 在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。

6、 活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏） ，需及时复诊调节固位力以免误吞误咽如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理7、 人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动8、 义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、 84等消毒液中9、 戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢10、 其他需要说明的问题： 在和医生交流完后，我已完全了解了整个治疗过程的方法、 时间、费用、注意事项、可能岀现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十条同意四院口腔科为我进行 治疗修复医生： 患 者： 日 期: 患者姓名 性别—年龄—联系 住址 欢迎您到我院口腔科就诊在接受治疗前请您仔细阅读相关知情内容，然后 签署该知情同意书一. 美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致患者术 前应充分了解改善的程度，慎重选择。

二. 美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗如 正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价三. 美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓 解但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓或根尖已有炎症，需 要及时复诊，酌情继续治疗您需要承担继续治疗的相关费用四. 美学修复时，需要磨除部分正常组织重复治疗时，磨除的组织会更多您应充分了解并理 解这种治疗程序五. 美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口 腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生口腔治疗采取首诊医师负责制我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同意医师 提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名患者（或家长）签名 医师签名 口腔科二O 年 月 日牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书患者初步诊断 拟行治疗。