内分泌高血压讲义课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内分泌高血压和,/,或低血钾,1,参与血压调节的内分泌激素,肾素,-,血管紧张素醛固酮系统（,RASS,）,糖皮质激素（,Glucocorticoids,）,雌激素，孕激素，雄激素（,Estrogen,progestins,androgens,）,甲状腺激素（,Thyroid hormone,）,血管加压素（,Vasopressin,）,促红细胞生成素（,Erythropoietin,）,生长激素（,Growth hormone,）,降钙素基因相关肽（,Calcitonin,gene related peptide,）,内皮素（,Endothelin,）,一氧化氮年（,Nitric oxide,）,心房利钠肽（,atrial,natriuretic,peptide,）,儿茶酚胺（,Catecholamines,）,胰岛素和胰岛素抵抗（,Insulin and insulin,resistence,）,2,球状带醛固酮分泌的调节因素,3,肾上腺类固醇激素生物合成途径,4,糖皮质激素,糖皮质激素与醛固酮受体结合发挥类醛固酮作用,增加血管紧张素原和肾素原的水平（库欣,:,肾素不被抑制，,ACEI,降压效果好）,前列腺素和缓激肽系统抑制,NO,降低,血管对,Ang,II,和去甲肾上腺素反应增强,糖皮质激素具有保钠作用，促进,Na,和,Ca,进入血管平滑肌细胞,5,AVP,AVP,参与水代谢的调节，同时是潜在的血管收缩因子,AVP,受体,1a,型增加外周血管阻力，发挥血管加压效应，调节血压,这种机制对改善体位性低血压有益,由于存在“加压素脱逸”效应，,AVP,升高并不引起永久高血压,6,甲状腺激素,甲状腺功能亢进症,SBP,升高,:,甲状腺激素作用于心肌，心肌收缩力和速度增加，心输出量增加,DBP,降低：外周血管阻力下降（机制不清）,甲状腺功能减退症：,合并甲减者甲状腺激素替代治疗后血压下降，但甲减高血压发生率与一般人群接近。

7,生长激素,肢端肥大症高血压发病率高，机制不清GH,水平与高血压不呈正相关关系,肢端肥大症高血压的特点：轻、并发症少、对降压药反应好肢端肥大症可能为,MEN,的表现（合并嗜铬细胞瘤等）,近年来的研究结果,肾素水平低，与低肾素原发高血压相似,水钠储留型高血压，但,Aldo,、,皮质酮、,DOC,正常,细胞外容量增加，但,ANP,水平不升高,尿儿茶酚胺正常,地高辛样物质升高，抑制,Na/K,ATPase,，,血管平滑肌 张力增加,8,胰岛素和胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,血管平滑肌,肌肉、脂肪、肝脏,细胞膜离子转运改变,细胞间,Ca,2,血管反应性增加,高胰岛素血症,Sodium,retention,肾上腺能神,经系统激活,平滑肌增生,血压升高,9,10,11,高血压的类型和病因,原发性高血压,内分泌,:,原醛，库欣综合征,先天性肾上腺增生,嗜铬细胞瘤,甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症,肢端肥大症,高钙血症,类癌瘤,肾脏,:,急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,肾脏疾病,糖尿病肾病,慢性间质性肾炎,动脉狭窄,血管炎,肾素瘤,Gordons,综合征,Liddles,综合征,主动脉缩窄,妊娠高血压,外源性激素,:,雌激素,盐皮质激素,糖皮质激素,促红细胞生成素,急性应激状态,:,手术，烧伤，低血糖,戒酒,神经系统异常,:,颅内压升高,家族性自主神经异常,血管内容量增加,药物,:,可卡因,尼古丁,环孢霉素,A,他克莫司,心输出量增加的状态,:,甲状腺毒症,Pagets,病,脚气病,贫血,动静脉瘘,主动脉瓣回流,Data from Kaplan NM,Lieberman E.Clinical hypertension.,Baltimore:Williams and Wilkins;1998.,12,高血压患者的评价,提示继发的病史线索,无家族史或强烈的家族发病倾向（严重、早发、与高血压有关的其它疾病）,发病年龄早于,20,或晚于,60,岁,原先高血压急性加重或肾功能急剧恶化,对标准降压治疗无反应,使用正常剂量利尿剂时快速出现低血钾,肾外伤、腰痛、血尿的病史,有全身栓塞或血管炎患者突然出现高血压,下肢缺血、跛行、阳痿、腹绞痛或大动脉瘤,夜尿增加,周期性麻痹或四肢无力,体重改变、脂肪重新分布,月经异常,外貌改变,头痛、心悸、发抖,体位性高血压,皮肤改变（干、痤疮、色素沉着等）,多汗,水肿,13,高血压患者的评价,提示继发的查体线索,恶性高血压（视网膜病变,III,或,VI,级）,广泛血管阻塞疾病（血管杂音）,腹主动脉瘤,Chvostek,和,Tousseau,征阳性，提示碱中毒,自主神经反射异常：体位性低血压,库欣的表现,甲亢表现,皮肤改变：紫纹、痤疮、出汗、神经纤维瘤,体位性高血压有或无反射性心动过速,肌肉萎缩,血压波动,腹部包块,手抖、心动过速、多汗、苍白（嗜铬细胞瘤）,14,高血压患者的评价,实验室检查,一般项目,血、尿常规,肌酐、尿素氮、尿酸和电解质酸碱平衡状态,血糖、血脂,ECG,特殊检查,RAS,15,钾代谢,1.,正常血钾,3.5-5.5mmol/L,2.,钾的体内分布,细胞内液,98%(,其中肌肉含,75%),细胞外液,2%,3.,钾的细胞内外交换,细胞内外钾的正常平衡时间,:15,小时,4.,钾的摄入与排出,摄入,:,食物,;,排出,:,尿,(,主要,),粪,汗,5.,影响钾平衡的因素,缺氧、酸中毒 碱中毒，合成代谢,组织损伤 血钾 应用胰岛素 血钾,分解代谢 醛固酮,远端肾小管流量 远端肾小管流量,16,低钾血症的病因,摄入不足,禁食、厌食、偏食,排出增加,皮肤：大量出汗,胃肠道：呕吐、消化道引流、腹泻,肾脏：,利尿：利尿剂、渗透性利尿,盐皮质激素（或类盐皮质激素）作用：,原醛、继醛、库欣、甘草或生胃酮,肾小管疾病：,RTA,、,Liddle,综合症、白血病伴溶菌酶尿,分布异常,低钾周麻、胰岛素应用,17,Hypokalemia,Urine K,+,excretion,25,meq,/day,25,meq,/day,Renal K,+,wasting,Insufficient intake,Gastrointestinal loss,Prior diuretics,Cell shift,18,低钾血症的病因学评价,纠正低血钾前确定肾脏失钾,:,测,24,小时尿钾,计算肾小管,K+,梯度,(TTKG),确定是否合并高血压,:,如果合并高血压测定血浆肾素活性和醛固酮水平,确定酸碱平衡状态,:,代谢性酸中毒,:,腹泻、肾小管酸中毒,代谢性碱中毒,:,利尿剂、呕吐,1,或盐皮质激素过多及,Bartters,syndrome,（,Gitelman,syndrome,）,无法解释时确定是否存在低血镁,TTKG=,19,Urinary K excretion,15,mmol/d,Metabolic,acidosis,Metabolic,alkalosis,TTKG 4,TTKG 2,Lower GI,loss,Remote diuretic,Remote vomiting,Sweat,Na-wasting nephropathy,Osmotic,diuresis,Diuretic,Metabolic acidosis,Metabolic alkalosis,Renal tubular,acidosis,Diabetic,ketoacidosis,Amphotericin,B,Hypertension(+):,Mineralocorticoid,excess,Liddles,syndrome,Hypertension(-):,Vomiting,Bartters,syndrome,Diuretic abuse,Hypomagnesemia,transtubular,potassium gradient(TTKG),20,高血压和血钾正常,嗜铬细胞瘤,甲状旁腺功能亢进症,GH,瘤,甲状腺功能减退症,甲状腺功能亢进症（周麻除外）,21,高血压和低血钾,肾素活性正常,库欣综合症,异位,ACTH,DOC,和皮质酮升高：,CAH,（,11,OH,缺乏）,甘草（甘草次酸）,肾素活性升高,恶性高血压,肾素瘤,肾动脉狭窄,肾实质疾病、脉管炎,肾素活性降低,原醛,Liddle,CAH:17,-OH,缺乏,22,Renal K,+,wasting with hypertension,Plasma,renin,activity,Low,Plasma,aldosterine,High or normal,Low,High,Licorice,Liddles,syndrome,Cushings syndrome,Congenital adrenal,hyperplasia,Diuretics,Renovascular,hypertension,Malignant hypertension,Renin,-secreting tumor,Salt-wasting nephropathy,Primary,hyper-,aldosteronism,23,Liddles,综合症,病理生理学：,常染色体显性遗传,高血压和低血钾,集合管钠通道的遗传学缺陷导致钠重吸收增加,临床表现,:,年幼发病，由于表型变异也可成年发病,三联症：高血压、代谢性碱中毒和低血钾,年幼发病的高血压家族史和家族成员低血钾的病史,24,Liddles,综合症,实验室检查：,代谢性碱中毒、低血钾、低尿醛固酮分泌,鉴别诊断,:,先天性肾上腺增生,家族性皮质醇抵抗,假性盐皮质激素增多,分泌醛固酮的肿瘤,治疗,:,终生服药,可以关闭钠通道的保钾利尿剂,(,盐酸阿米洛利或,or,氨苯蝶啶,).,氨体舒通无效,25,先天性,11BHSD,缺陷,11bHSD,催化皮质醇转化为皮质素（无生物学活性）,11bHSD,缺陷，皮质醇与肾小管盐皮质激素受体结合，可以引起盐皮质激素增多症,常染色体隐性遗传,儿童与青年,尿皮质醇低，血皮质醇正常,螺内酯和地塞米松治疗有效,26,27,CAH:11,-OH,（,CYP11B),占,CAH,的,5,8,基因突变类型多：错义突变、无义突变、移码突变,酶缺陷和生化改变：,CYP11B1,束状带催化合成皮质醇；,CYP11B2,球状带催化合成,Ald,。

DOC,升高，水钠储留，抑制,PRA,，,Ald,分泌减少；皮质醇、,Ald,减低，,ACTH,升高；,11,DOCA,、,11,去氧皮质醇增多；雄激素（,DHEA,、,雄烯二酮、睾酮）合成增加,表现：高血压（低,PRA,低,ald,高血压为特征性，机理不清），女性男性化,男性假性性早熟,治疗,:,替代,28,29,CAH:17,-OH,发生率很低,位于,10,号染色体上调节基因缺陷,生化改变：,11,DOCA,、,皮质酮增多，,17,OH,、,17-KGS,、,17-KS,降低；皮质醇、雌激素、雄激素减低，,ACTH,高；肾素抑制，,Ald,可以升高、正常或下降,临床：男性假两性畸形，女性原发闭经（无第二性征）；高血压、低血钾、碱中毒；皮质功能低下表现,治疗：糖、盐皮质激素替代；性激素替代,30,Renal K,+,wasting without hypertension,Acid-base status,Metabolic acidosis,Surreptitious vomiting,Current diuretics,Bartters,syndrome,Mg deficiency,Metabolic alkalosis,Renal tubular acidosis,31,血压正常的低血钾,肾小管酸中毒,Bartter,综合征（包括,Gitelman,综合征）,低血钾伴低血镁,原发镁缺乏时，血钾降低，原因不详。

顽固低钾时注意血镁高血钙伴低血钾,见于恶性肿瘤和甲旁亢的高钙病人特别是厌食和化疗病人,DKA,（,略）,急。