ercp在胆胰疾病诊治中的应用.ppt

ERCP在胆胰疾病诊治中的应用,天津市南开医院 微创外科中心 消化内镜中心 王庆,1968年Macume首次报告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）治疗胆管结石（commonbileduct stones，CBDS） 国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结石治疗进入了微创时代随着内镜的配件的改进，内镜治疗各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应用目前ERCP分为诊断性和治疗性两类.有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面MRCP逐渐取代了ERCP，作为治疗目的和直接观察十二指肠乳头情况，ERCP仍视为主要手段，并广泛应用于临床肝外胆管解剖图,胆胰管合流正常分型图,,胆胰管合流异常图,胰管各支,影响ERCP诊断因素及预防,一、胰胆管显示不清 1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或插入胆胰管间小凹内可外拉导管、调节角度、用抬角器上托导管，向乳头11-12点方向试插 2、造影剂过浓，以30％泛影葡胺最佳 3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。

4、乳头括约肌成形或EST术后患者，造影剂排出过快可用气囊导管造影并维持头低位二、气泡干扰 气泡来源多来自导管内空气未排净，胆管下端开放，oddis括约肌成形术或EST术后患者肠道气体进入胆道ERCP少注气防止十二指肠高压，注药前抽净造影管内气体，采用头低脚高位可用气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换体位气泡特点：圆形，上下游动，大小可变形可与小结石相鉴别三、内窥镜的影响 内镜与胆胰管交叉或重叠后影响观察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管影像经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 （Endoscopic spincteromy ，EST）,一、EST方法及范围 1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法有三种：退刀切开法、推进刀切开法、电针开窗法习惯采用，插管成功进入导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行切开2、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志（肝外胆管壁段），按情况需要分大 中 小切开（隆起全部切开，切开隆起2/3，切开隆起1/3 ）小切开,中切开,,大切开,3.电针开窗术：对插管困难，用退刀及推进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结石嵌顿者，可行电针开窗术开窗时应在乳头隆起最高点11-12点方向逐层切开，发现白色管状隆起时即为胆管壁，电针打开管壁用造影管试插成功后，再用退刀追加切开。

二、并发症预防和处理,一般统计EST并发症占7％左右，以出血，穿孔，结石嵌顿，胰腺炎和胆管炎多见死亡率1％左右1、出血－是最常见并发症操作时尽量使导丝处于11-12点，避免过猛，过快，采用切开与混合电流切开刀尾端尽量下压，刀向上托起，自内向外切少量出血，可用盐水冲洗，或局部喷洒凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：10000肾上腺素溶液，多数可达止血目的大量出血多损伤十二指肠后动脉，因为该动脉约有5％中末极在胆管前端绕行，出血量大，喷射状，内镜难止血，应及时手术止血2、穿孔－切开超过胆管十二指肠壁段的结果腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离气体即可证实处理：禁食水，有效胃肠减压，半坐位及补液，全身应用有效抗生素，密切观察，多数可非手术治愈如有腹膜后脓肿形成，则应手术切开引流3、结石嵌顿和胆管炎－多见结石过大及乳头切开大小有关，术后药物排石也可造成结石嵌顿，排石后可自愈必要时行十二指肠镜检查，用导管将结石推回胆管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管引流，是防止AOSC有效方法术中结石嵌顿可用应急碎石器碎石，再用普通网篮取石4、急性胰腺炎－多与技术操作不当，药物刺激，EST时热浪冲击，EST后乳头水肿胰液排出不畅，结石梗阻有关。

多为一过性胰腺炎，一周内可经非手术治愈对重症胰腺炎病人临床应积极处理EST困难，或反复多次取石病人，术后应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺炎有益5、胆囊炎和胆囊穿孔－少见的并发症，多见合并有胆囊结石的病人EST时应尽量减少通电烧灼次数，乳头做足够切开，通畅胆汁引流，减少胆管内压力6、乳头括约肌再狭窄－可再行EST，但应注意切开不要过大，防止穿孔ERCP在胰胆疾病中的X线表现,一、慢性胰腺炎，胰管结石 ERCP显示胰管狭窄，扩张，迂曲，变形，类似串珠样改变，或合并胰管结石它的特点是炎症累及范围广，一般涉及头、体、尾全部，与胰腺癌不同二、胰腺癌 胰腺癌累及胰管时出现，局部狭窄，梗阻，破坏或鼠尾状 1、突然中断型：肿瘤近肠侧胰管显示正常，肿瘤部的胰管突然梗阻中断，远端胰管不显影 2、逐渐中断变细型：近端胰管逐渐变细，僵硬，分支消失，继之中断，远端胰管不显影 3、狭窄型：胰管一段明显狭窄，壁不整，僵硬或鼠尾状，远端胰管扩张4、双管征：示胆胰管同时受累三、胰腺囊肿 与主胰管相通，呈边缘光滑，密度均匀的圆形阴影；与主胰管不通者，胰管正常或表现胰管一侧受压移位，但边缘光滑 四、胰管结石 胰管显示慢性炎症，可见主或副胰管有单个或多个结石负影。

胰管结石,,,五、胆管结石 包括胆囊结石，肝内外胆管结石影像显示相应部位表现为典型的圆形，椭圆形，不规则形的透亮区胆囊结石,Mirizzi综合症,胆总管结石,六、先天性胆总管囊性扩张 占胆道疾病的2％，ERCP对本病有决定性作用，可显示胆管呈囊性或圆形扩张边缘光滑，密度均匀，囊肿外胆管可正常或稍扩张合并结石或肿瘤时，可出现典型的密度减低阴影ERCP后需行ENBD，预防因注药后胆管压力升高而引起AOSC因此类病人多伴有胆总管下端狭窄七、胆道蛔虫病 胆管内可见条形透亮影密度均匀一致，边缘光滑，形态与蛔虫相似八、肿瘤 包括Vater壶腹及肝内外胆道原发肿瘤好发部位依次为：乳头部，三管合流部，肝管分叉部，胆总管，肝管及胆囊1、胆管癌： 显示胆管局限性不规则狭窄，充盈缺损，梗阻，中断，断端不规则呈鼠咬状，梗阻上端胆管扩张胆管肿瘤，胆管长度变短壶腹肿瘤，胆管延长，肝内胆管软藤样扩张肿瘤于肝总管时，常见胆囊提前显影2、壶腹癌：指发生在十二指肠乳头，乳头附近粘膜，壶腹内粘膜，胆总管下端壁内段粘膜上皮肿瘤镜下特点分粘膜下肿块型，菜花型，溃疡型，糜烂型，息肉型菜花型,肿块型,乳头旁溃疡型,息肉型,ERCP特点: 肝内外胆管均匀一致扩张，及肝内胆管呈软藤状，肝外胆管延长，胆总管末端梗阻明显，但梗阻面光滑，呈指头样或有轻度凹凸不平，而梗阻近端管壁无僵硬狭窄，胰管呈均匀一致扩张或正常。

3、胆囊癌、肝门转移癌等压迫胆管 胆管表现较长范围的狭窄、变细,直至完全闭塞九、胆道良性狭窄 1、原发性胆管狭窄：多见胆总管下端，肝总管及左右肝管致病原因与局部反复刺激感染，oddis括约肌功能紊乱或全身化脓性感染有关ERCP可明确显示狭窄部位，程度和范围但狭窄段管壁光滑，狭窄上下胆管壁亦无破坏，与肿瘤引起的狭窄的重要区别2、医源性胆管狭窄：与手术损伤，胆道内引流术后，十二指肠液逆流胆管造成的炎症有关手术损伤和粘连造成的狭窄，ERCP显示一处胆管变形狭窄，其余部分多正常；逆行感染造成的胆管狭窄，常为多发，以肝门及胆道下端最明显，部分病例可见整个胆道系统狭窄或狭窄与扩张交错3、继发性胆管狭窄：由于结石长期对胆管的刺激，引起局部炎症和溃疡而形成狭窄常见缩窄性乳头炎引起的胆管下端狭窄ERCP显示肝外胆管有不同程度的扩张，但肝内胆管则正常或有轻度扩张，胆总管远端逐渐形成狭窄显示中心性线性狭窄、oddis括约肌上方、胆总管上方，胆总管突然 变细呈线状狭窄，或狭窄部分不能显影而呈圆钝状4、原发性硬化性胆管炎（PSC）： 以胆管壁纤维增厚及管腔狭窄为特征分肝内、肝外和弥漫性ERCP显示；肝外胆管纤细，管腔狭窄、僵硬，肝内胆管分支稀疏，典型者呈“枯枝”状。

5、胆道外压迫： 多因肝门及肝门周围淋巴结肿大或癌转移所致，肝胆管失去正常解剖形态，依外在压迫物的位置和程度延长或扭曲一处压迫时，显示外在压迹，多处压迫，则管腔有不规则充盈缺损，管壁边缘不整，甚至出现扭曲及折叠，压迫解除后可恢复原状6、Mirizzi综合症：具备三个条件 较大胆囊结石嵌顿于胆囊Hartmann袋内； 胆囊管与肝总管并行； 由于胆石压迫及胆石部位的长期慢性炎症，致使肝总管狭窄内瘘，梗阻等内镜对胆胰疾病的介入治疗,一、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 Oddi括约肌由胆总管括约肌，胰管括约肌及乳头括约肌（壶腹括约肌）三部分组成乳头括约肌包绕胰胆管、壶腹并终止于十二指肠乳头部，要取出结石，需切开此括约肌1、适应症 胆总管结石－包括原发性胆管结石、胆总管残余结石及继发性胆总管结石 胆囊结石合并下列情况 A 合并继发胆总管结石－ERCP显示胆管内结石大小与胆囊结石一致 B 胆总管内无结石，但胆道系统扩张，有胆总管下端狭窄者 C 合并反复发作的胰腺炎－EST目的排出胆管结石，解除胆总管下端狭窄者，引流胆汁胰液，防止胰腺炎再发3）胆总管下端良性狭窄 4）胆道蛔虫病 5）胆肠吻合术后，胆总管盲端综合症。

6）急性梗阻性化脓性胆管炎 7）急性胆源性胰腺炎且胆道疾患继续再促 进胰腺炎的发展 8）壶腹周围肿瘤 9）oddi括约肌功能障碍 10）胆总管狭窄置放胆道支架的术前准备,二、乳头括约肌切开及取石 1、先行ERCP，了解胆总管宽度及胆道结石部位、大小及个数，决定是否行EST治疗 2、ERCP成功，放置导丝，沿导丝放入拉式切开刀，刀丝1/2－2/3露于乳头外侧，于乳头11－12点位置分别切开乳头乳头切开长度取决于乳头形态及结石大小及切开目的，电流波形常用切割与凝固混和电流高频电源，选择的电流强度，取决于高频电源的型号，可根据说明书自行调节为宜3、切开长度取决于结石的大小，超过1.5cm结石一般须作大切开，必要时先行机械碎石后再行网篮取石 4、切开速度：为防止出血，穿孔等并发症，切开速度不宜过快强调通电时间与高频电刀张力是控制切开速度的主要措施5、各种切开刀示意图,,6、乳头开口小，乳头近扁平者，不能深插电刀，可选用推式电刀，边切边插，待乳头切开后，再改用拉式电刀追加切开插管困难者，乳头隆起可见，可行针状刀将乳头作预切开（电针开窗）找到胆管后，再追加切开开窗时应选乳头中央隆起明显处开始，逐层切开，切忌一次过深。

7、乳头旁胆管有瘘口形成，可从乳头至瘘口将其切开若瘘口位置过高，亦可小心谨慎将瘘口切大，以利取石 8、小结石嵌顿者，有三种情况：一是结石嵌顿在乳头隆起中部，开口处见不到结石，二是嵌顿结石已部分露出乳头开口处，三是结石嵌顿在相对狭窄的胆管内结石嵌顿,对第一种情况，可通过插管将结石推回胆管，再行乳头切开术第二种情况，可在乳头轻度隆起部，用电针逐层向乳头开口处切开，同时随之胆道高压，结石可自行冲入肠道对第三种情况，可先行鼻胆管引流，达到减压，减黄，减轻胆道内粘膜急性炎症，择期再视情况决定是否行内镜治疗切忌盲目强行反复机械取石，避免造成网篮嵌顿或胆道穿孔三、内镜下乳头气囊扩张术（壶腹成形术） 1、适应症：胆管结石2cm，胆管下段严重瘢痕性狭窄，结石不能通过者3、ERCP成功后，视适应症情况，置入导丝，沿导丝插入扩张气囊导管至乳头括约肌及胆管下端，并在X线监视下保持气囊中 部位于乳头括约肌处，气囊注气，压力400kpa，维持1－2分钟，可反复2－3次扩张后，再视情况决定内镜其它治疗四、内镜下胆道内引流,1、胆总管结石内支架引流 2、胆总管狭窄内支架引流 1）胆总管良性狭窄 2）胆道恶性狭窄 3、胆道狭窄扩张术 上述操作过程基本大同小异；ERCP 了解胆道病变性质，部位，范围，确定内置管引流部位 乳头狭窄严重可行EST 经造影管置入导丝，越过梗阻段，进入所需引流胆管中（。