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英、美、中等 卒中临床指南解读 中山大学附属第一医院 脑血管科 苏镇培,2002年《英国卒中指南》,l 卒中后应急给予Asp（300mg)（排除出血） （A） l 卒中后不给予其他药物治疗中风，除非是随机对照研究的一部分（A） l 脑积水的病人可考虑神经外科手术（B） l 只有在专业中心才能给卒中发作3小时内的病人用tPA进行溶栓治疗（在明确排除了脑出血后）（A）,2002年《英国卒中指南》,香港缺血性脑中风治疗重要共识,1.缺血性脑中风病人应被收入指定的中风中心治疗； 2.所有急性中风病人都需要在二十四小时内完成脑断层扫描； 3.急性中风发生后四十八小时内，排除了脑内出血和其它禁忌症，应使用阿司匹灵治疗； 4.在未获得更多临床证据之前，不能认为抗凝血治疗是一种本地常规性疗法； 5.溶栓治疗在华人中的安全性评估未完成前，尚不能成为常规性疗法； 6.应该尽快用阿司匹灵二级预防缺血性中风及其它血管病复发The new updates include: ★The recommendation that specialist stroke services include a neurovascular clinic to enable patients with TIA and minor stroke (where the patient has not been admitted to hospital) to be investigated and treated within a maximum of two weeks. ★Changes in the recommendations about the management of blood pressure after stroke following the publication of the HOPE and PROGRESS trials. ★ Although advances in therapy research do not warrant radical alterations to practice, two changes have been made. These recommend (a) the use of resisted exercise to improve motor function in targeted muscles and (b) that patients should be given as much opportunity to practise tasks as possible. ★ More precise recommendations on the management of depression. ★ The withdrawal of some recommendations concerning the management of shoulder pain, deep venous thrombosis and biofeedback.,Immediate Diagnosis and Evaluation History and Physical Examination Brain Imaging General Supportive Care and Treatment of Acute Complications Treatment of the Acute Ischemic Stroke Admission to the Hospital and Treatment of Neurological Complications Treatment of Acute Neurological Complications Summary Statement,急性缺血性卒中早期治疗的新指南 (2003-04-04)《国外医学脑血管病分册》新闻,新指南是在1994和1996年联合声明和补充以及2000年心血管急症处理委员会颁布的卒中处理的急救医疗服务概要的基础上修订的。

新的指南强调了3 h内应用静脉rtPA治疗的重要性，但也警告其他溶栓剂会增加颅内出血的风险；还对阿司匹林的恰当应用、动脉内溶栓以及其他干预方法进行了评价新指南中最关键的信息是强调了卒中早期治疗的重要性，对公众进行教育使他们了解卒中的症状和立即就诊对早期治疗至关重要另外，医疗系统的所有组成部分，包括医生、医院和急救医疗服务都需要将卒中作为一种急症来进行处理新指南还提出了一些特殊的推荐，包括关于建立带有卒中单元和综合康复服务的专门卒中治疗中心、加快卒中处理和增加进行rtPA溶栓治疗患者的数量、急性卒中治疗中心医护人员和诊断仪器应该具有全天候的可用性以及缺乏这种可用性的医院应该将卒中患者转送至有条件的医疗机构美国心脏学会《缺血性卒中急性期治疗指南》Stroke. 2003;34:1056 –1083.1,The management of patients with acute ischemic stroke is multifaceted, and indications for specific therapies vary among patients.(卒中患者的治疗是多方面的，特殊治疗的适应症也是因人而异的。

)有力的证据表明适当的治疗可以改善卒中的预后和减少死亡率和致残率 急性缺血性脑卒中患者应该立即进行评估和治疗卒中应该被视为威胁生命的急症推荐成立地区性、有组织的卒中急救系统 紧急评估的主要目的是确定是否为卒中及是否适用溶栓治疗 紧急处理包括气道、呼吸和循环支持措施，特别对严重或昏迷的患者血压过高，降压应该十分谨慎（C级） 美国心脏学会《缺血性卒中急性期治疗指南》2,起病3小时、经严格选择的患者，强烈推荐静脉rtPA（剂量0.9mg/kg ，最大90mg）溶栓动脉溶栓病例选择标准和治疗有效性还未得到完全证实 紧急抗凝治疗尚不能证实能降低早期卒中复发率和改善卒中转归抗凝剂可能增加脑出血危险，特别是中-重度患者不建议常规使用基于安全、对病人稍有利，发病48小时内可给予阿斯匹林 没有神经保护剂在缺血性脑卒中的作用得到证实 建立包括带有卒中病房(单元)和综合康复服务的专门卒中治疗中心, 中心医护人员和诊断仪器应该全天候应诊美国心脏学会《缺血性卒中急性期治疗指南》3,通过改变血液流变学特征或者提高灌流压来改善血流治疗急性缺血性脑卒中在临床研究机构以外不建议使用 关于血管内机械治疗急性缺血性脑卒中，没有对照资料来验证这些试验的有效性、安全性和可行性。

不在研究机构以外推荐使用 尽管速尿和甘露醇常用于治疗卒中后脑水肿，没有临床试验可以证明它们可以改善卒中的预后在急剧恶化的患者常用速尿40mg静脉注射，但是不能长期使用甘露醇（0.25-0.5g/Kg）静脉给药20分钟可以降低颅内压，可以每6小时给药，一般日最大剂量2g/Kg各类型脑梗死特殊治疗方法 《BNC脑血管病临床指南》,1.腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物，如已酮可可碱 2.血栓形成性梗死首选溶栓治疗(3-6小时内) 3.分水岭梗死禁用降压药，首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药 4.栓塞性梗死首选抗凝治疗 5.其他病因 治疗首选针对病因溶栓治疗 《BNC脑血管病临床指南》,（一）静脉溶栓（梗死发作6小时内） 1 建议 对于急性缺血性卒中发病3小时内， 无溶栓禁忌症者， 推荐静脉内使用rt-PA（ A级推荐）或UKrt-PA 0.9mg/Kg（最大用量90 mg），UK 100万~150万IU10％静脉推注1分钟，其余静脉点滴1小时治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和抗凝治疗 梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药。

若应用须在特殊影像（PWI、DWI）指导下应用抗血小板治疗《BNC脑血管病临床指南》,建议 1. 不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿斯匹林（300mg/d）(A)，推荐剂量范围（50～325mg）静脉溶栓24小时后，加用阿斯匹林 2.对于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一经过证实的抗血小板制剂一旦脑梗死诊断明确，若不能t-PA或肝素治疗，应尽快给予（缺血性卒中发生后48小时内）推荐使用阿斯匹林（50～325mg）， 持续至二级预防措施制定可以减少早期再缺血的危险，而无早期出血并发症的大危险，并可改善长期预后 3. 阿斯匹林能增加t-PA的出血，并抑制t-PA的溶栓效应尽管48小时内服用阿斯匹林有一定的疗效，但最好还是在t-PA结束后再应用缺血性脑血管病最有效的治疗 王拥军,循证医学是上个世纪临床医学的最大进展，而脑血管病是神经系统应用循证医学最多的疾病循证医学回答了脑血管病临床中最基本的问题，即什么是缺血性脑血管病最有效的治疗？按照循证医学的分析结果，最有效的缺血性脑血管病的治疗手段包括卒中单元(stroke unit)、溶栓治疗、抗血小板药物和抗凝治疗。

刘鸣.应当重视急性卒中治疗试验的正确设计 国外医学脑血管疾病分册 2003.7. 11 (4) ：244-245,80 年代后期开始重视大样本研究，……这些里程碑式的试验为改变世界临床实践发挥了重大作用卒中领域最大的临床试验(包括约2万病例的IST 和CAST)发表于1997 年 实效性或决定性临床试验 一般样本量较大，疗效判定指标以长期终点指标为主， ……此类试验结果的作用是结论性的，其代表性和推广性较好，是帮助临床决策的最好证据，例如上文提到的大样本临床试验拟验证的疗效越小，事件发生率越低，所需要的样本量越大，如验证阿司匹林降低急性缺血性卒中死亡或残障率的效果采用了数万例样本研究溶栓疗法降低急性缺血性卒中死亡和残障率的效果大约需要上千例总之，如果研究目的是为了帮助临床决策、改变临床实践且推广性好，就需要较大的样本量证据强度及推荐分级表,,循证医学－ （Evidence Based Medicine）,直译为“基于证据的医学”，指以最可靠证据指导临床实践，为病人选用经现代医学证实最好的诊断、治疗和预防方法，提供最理想的医疗服务认为是临床行为模式的革命，是现代临床医学史上的新的里程碑。

循证医学 对临床药物评估的要求,Ａ.要评估药物的正面与负面作用 Ｂ.药物有效性和安全性评价必须从真正RCT获得的证据作出 Ｃ.单靠不满意终点（症状改善或实验结果好转）来评估药物不可靠，必须有满意终点（临床事件减少及死亡率、残废率降低）的证据循证医学 认为符合证据的评估标准,A. 随机对照研究（Randomized Control Test, RCT）任何一种新药或新疗法未经临床ＲＣＴ证实有效和安全前，不能在临床上应用 B. Meta分析（汇总分析或荟萃分析）即用定量方法综述与某一临床实践有关的所有ＲＣＴ，得到正确的结论Recommendations 1. Patients with acute ischemic stroke presenting within 48 hours of symptom onset should be given aspirin (160 to 325 mg/day) to reduce stroke mortality and decrease morbidity, provided contraindications such as allergy and gastrointestinal bleeding are absent, and the patient has or will not be treated with recombinant tissue-type plasminogen activa。