1[1]43+肺炎克雷白杆菌肺炎.pdf

1疾病名：肺炎克雷白杆菌肺炎 英文名：Klebsiella pneumoniae 缩写： 别名：肺炎杆菌肺炎；肺炎克雷伯氏杆菌肺炎；肺炎克雷白杆菌肺炎；肺炎克雷白氏杆菌肺炎；Friedlander 杆菌肺炎 疾病代码： ICDICD：J15.0 概述：肺炎克雷白杆菌(Klebsiella pneumoniae)，又称肺炎杆菌或 Friedlander杆菌，是最早被认识可引起肺炎的革兰阴性杆菌半个世纪以前，革兰阴性杆菌肺炎(gram-negative bacillary pneumonia，GNBP)曾被认为是一种非常少见的疾病，很少受到临床关注除克雷白杆菌外，几乎没有关于革兰阴性杆菌(gram-negative bacterium，GNB)引起肺炎的报道近二、三十年来，随着易感人群的改变、 抗菌药物广泛应用与耐药菌的变迁以及各种微生物检测技术的提高与普及，GNBP 已成为进入抗生素时代的现代医学的一种重要疾病GNB 在肺炎病原所占比例已从原先的 0.5%～5.0%上升到现在社区获得性肺炎的 9%～37%和医院内获得性肺炎（nosocomial pneumonia, NP）的 70%以上。

迄今对医院内、外获得的 GNBP 的临床和流行病学特征、易感因素、病原学诊断、抗感染治疗药物和方法等领域已进行了大量研究，但是病死率仍居高不下研究和总结 GNBP 发病机制和诊治经验，仍是今后一段时间肺部感染性疾病领域的重要课题 文献报道可引起肺炎的需氧和兼性厌氧 GNB 多达数十种， 但临床常见的主要为肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、大肠杆菌、变形杆菌和军团菌等数种Meta 分析显示我国医院内肺炎总体发病率为 2.33%，而肺炎杆菌占医院内肺炎全部病原体的 10.1%虽有不少前瞻性和回顾性调查，但肺炎杆菌肺炎在社会人群中的确切发病率甚难估计，近年来，肺炎杆菌临床分离率有下降趋势 流行病学：肺炎克雷白杆菌肺炎的发病率国内外统计的比例有一定差异，国内主要是数家大医院及局部地方的调查，且集中于院内获得性肺炎据北京协和医院1983～1992 年的统计，肺炎克雷白杆菌肺炎的发病率为 40.9%，居 NP 的第 2 位世界范围的统计，肺炎克雷白杆菌肺炎占全部肺炎 1%～8%，美国 20 世纪 80 年CDD CDD CDD CDD2代初的发病率为 7.4%，其中在院内获得性肺炎中所占比例，80 年代前期 12.8%，中、后期为 11.6%(NNIS 报告)。

仅次于铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌肺炎，居NP 的第 3 位社会获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的实际调查受到诸多因素的限制，缺乏统一的报告肺炎克雷白杆菌肺炎占 CAP 中革兰阴性杆菌肺炎发病率的 16%～64%，现认为肺炎克雷白杆菌是 CAP 常见的病原菌之一进入 90 年代，国外统计肺炎克雷白杆菌肺炎的发生率为 7%，虽略有降低，排序也降至第 4 位，但实际发病人数与 80 年代基本持平，且耐药株所致的所谓“超级感染”(superinfection)数量大大增加了 近年来，通过对 NP 的调查发现，肺炎克雷白杆菌与其他细菌、真菌混合感染逐渐增多，据 1989 年一项统计发现，在 95 例白色念珠菌呼吸道感染病人中，合并肺炎克雷白杆菌感染者达 38.9%左右此外，各项研究发现，肺炎克雷白杆菌肺炎病人菌血症的发生率在 25%左右，临床常可通过血培养来确定病原菌 在抗生素应用之前，肺炎克雷白杆菌肺炎的病死率高达 51%～97%，随着各种抗生素的应用及预防措施的采取，病死率大大降低但相比其他部分肺炎，病死率仍偏高，据美国 NNIS 统计，60～80 年代后期，院内获得性克雷白杆菌肺炎的病死率为 18%～30%；国内北京协和医院统计，院内肺炎克雷白杆菌肺炎的病死率达 50%。

病因：肺炎杆菌为革兰染色阴性，不活动，有荚膜，成对或呈短链，在普通培养基上易生长在固体培养基上菌落高出表面，光滑而黏湿是其特点根据荚膜抗原成分不同，肺炎杆菌可分 75 亚型，引起肺炎者以 1～6 型为主，能很快适应宿主环境而长期生存，对各种抗生素易产生耐药性肺炎杆菌肺炎多见于中老年，凡导致机体免疫功能受损的情况都可成为引起感染的诱因如激素和免疫抑制药，以及抗代谢药物的使用造成全身免疫功能紊乱及各种严重疾病(如肿瘤、糖尿病、慢性肝病、白细胞减少、白血病等)；某些侵入性检查、创伤性治疗和手术、使用污染的呼吸器、雾化器等都有导致感染发病的可能院内工作人员的手部传播、病人及慢性病菌携带者均是病菌的来源 发病机制： 1.易感人群 肺炎克雷白杆菌肺炎属于机会感染性疾病， 其发生和发展都依赖于一定的病理基础，常见的易感因素包括： CDD CDD CDD CDD3(1)患有慢性疾病的病人：常见的有长期酒精中毒者，糖尿病，慢性心、肺疾病，癌症及白细胞减少症病人等 (2)应用多种抗生素、糖皮质激素、免疫抑制药及细胞毒性药物长期治疗者 (3)长期在重症监护病房(ICU)治疗的病人， 包括外科术后监护病人及晚期神经肌肉疾病等人。

(4)应用呼吸治疗装置的病人如应用机械通气、雾化治疗等这类病人的NP 是近年来各方面注视的焦点，其发病率和病死率远高于肺炎克雷白杆菌肺炎的平均水平 2.病菌的来源 病菌的主要来源是病人及慢性病菌携带者(如慢性酒精中毒者)，细菌的传播主要有以下几种途径： (1)院内工作人员、家庭护理人员及其他相关人员的手部传播：主要原因是未严格执行消毒及交叉感染的预防措施 (2)器械传播：常见的包括雾化器、呼吸机及其管路、气管插管、鼻饲管等①雾化器：是常见的感染源，除引起交叉感染外，尚可导致环境污染据 Merlz报告， 发生于 Bilevui 医院的暴发性肺炎克雷白杆菌肺炎就是由雾化器污染引起的②呼吸机：机械通气过程中，由于管路与病人呼吸道相连形成闭式循环，加之环境污染、消毒不严、换管不及时等因素，使管路内菌落寄殖率很高，同时由于气体压缩及管路与周围环境的温差，造成管路中水气凝集(尤其是接气管插管处)据报告，普通无加热管路每小时水气凝结量达 20～40ml，是细菌生存的主要场所据介绍在接近插管处的管路水中，每毫升含菌量超过 20 万个，转动病人体位等就会使含菌水直接流入下呼吸道内目前，自主加热管路很少，且费用昂贵，维护繁琐，立即解决很困难。

按照美国疾病控制中心(CDC)的要求，管路应每 24h 更换 1 次，但临床实践发现，与 48h 更换管路比较，二者的细菌数量并无差异，甚至部分文献指出，每 24h 更换管路肺炎的发生率更高具体需临床视监测结果及实际条件而定据有关文献报告，接受机械通气病人肺炎的发病率是未接受人的 7～21 倍， 其中肺炎克雷白杆菌是最常见的病原菌之一 ③气管插管：气管插管是菌落密集的器械，据一项电镜检查表明，插管 95%区域可见到菌落，其中 86%完全为菌落覆盖，其原因在于：A.插管损伤咽部，破坏了宿主的自然防御机制B.破坏了气道纤毛的清洁作用C.破坏了吞咽反射及活动D.插管无法CDD CDD CDD CDD4频繁的更换，吸痰时内外混合感染鉴于上述原因，气管插管又直接跨越咽部屏障，加之套囊周围分泌液泄漏，使细菌可直接进入下呼吸道 (3)咽部菌落寄殖：咽部是肺炎克雷白杆菌最常见的寄殖部位，也是肺炎直接的病菌来源正常人咽部肺炎克雷白杆菌的检出率小于 1%，而重症病人经反复咽部分泌物培养， 革兰阴性杆菌检出率高达 70% 据一项研究报告， 在一个 ICU的 26 例院内获得性肺炎克雷白杆菌肺炎病人中，有 22 例(84%)事前咽部检测到了肺炎克雷白杆菌。

咽部的菌落寄殖是与咽部上皮细胞的吸附能力密切相关的在咽部上皮细胞表面，存在有相应的细菌吸附受体，正常情况下，这些受体被咽部纤维连接蛋白(Fibronectin)所覆盖，但病理情况下(酗酒、营养失衡、吸烟、应用广谱抗生素及气管插管等)，各种非特异性蛋白酶释入口腔中，它们可以消化上皮细胞表面的纤维介素，此刻受体显露出来，细菌就会与之发生“连锁样”的吸附 肺炎克雷白杆菌与咽部上皮细胞的亲和力极高但奇怪的是，其并无吸附用途的刷状缘，因此其吸附原理尚不明了肺炎克雷白杆菌的口咽部生存期可常达数月之久，这在慢性酒精中毒病人中尤为明显，据统计约 29%的慢性酒精中毒者为咽部肺炎克雷白杆菌带菌者 另据一项对肺炎痊愈后出院病人咽部细菌的追踪调查发现：75%以上病人出院 4 周后咽部菌落消失(包括铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌等)，但肺炎克雷白杆菌大多持续存在，至调查结束，仍有 43%肺炎克雷白杆菌菌落尚未消失 影响咽部肺炎克雷白杆菌菌落寄殖的因素有：①宿主细胞的变化：宿主上皮细胞上各种受体各自接受相应的细菌， 应用环孢素 A 可抑制受体对肺炎克雷白杆菌的吸附能力②细菌的变化：这包括细菌本身是否具有荚膜，表面吸附物的类型及对外接触释放的特性等，肺炎克雷白杆菌的表面吸附物尚不明了。

③局部微环境的变化：以环境中 pH 值影响最大，当 pH6.5～7.2 时，细菌的吸附能力可戏剧性的增至最高水平， 此外， 痰和口咽部分泌物中粘蛋白与蛋白酶浓度升高， IgA水平降低，均能使吸附能力增强不恰当的应用抗生素，消除了咽部革兰阴性杆菌的抑制菌群(如链球菌属)，亦可使其寄殖及生长增加 (4)胃部菌落寄殖：正常人胃部由于酸性屏障等作用而保持无菌状态近十年来的研究表明，胃内环境变化亦可使菌落寄殖，而成为肺炎克雷白杆菌等肠道CDD CDD CDD CDD5常驻菌咽部移植的一个重要菌源 造成胃部菌落增加的病理情况有： ①年龄偏大，胃自身各种功能减退②胃酸缺乏，酸性屏障消失③各种急、慢性胃肠疾病④营养失衡⑤应用抗酸药和(或)H2受体拮抗药当胃酸缺乏或 pH 值升高时，胃液细菌数量可高达每毫升 100 万～10000 万个，加之反射异常，就会使胃部菌落向咽部反流，形成肺炎和支气管炎的病原菌研究表明：当胃液 pH＜3 时，肺炎克雷白杆菌极少存在据 de Frock 等证实，病理情况下，咽部新出现的革兰阴性杆菌菌落与事先在粪便中发现的细菌有关，而且，随着住院期间粪便中菌落的变化， 咽部菌落也会相应变化。

McAedingham 对消化道进行选择性去污后发现，消毒组呼吸道感染率比对照组低 6 倍，咽部及直肠菌落也明显减少为防止重症病人应激性溃疡应用抗酸药和(或)H2受体拮抗药后，继发咽部菌落寄殖增加，使呼吸道感染增多，已被众多临床研究所证实 3.肺部自身防御机制 当肺炎克雷白杆菌进入肺泡后， 肺部自身的防御吞噬系统首先进行自我防御，以阻止感染肺泡中对抗肺炎克雷白杆菌的主要是多形核粒细胞(PMN)Rehm 等研究表明：中性粒细胞缺乏的小鼠能很快清除肺泡内的金黄色葡萄球菌，但不能清除肺炎克雷白杆菌研究表明：肺炎克雷白杆菌的微小荚膜可阻止吞噬细胞进入感染的中心区域内 从肺炎克雷白杆菌肺炎的动物模型中可发现： 厚荚膜菌株致病力强的主要原因在于它对动物体内的吞噬作用有抵抗力当细菌侵犯肺泡后，肺泡腔内充斥有大量中性粒细胞，通过显微镜可观察到 PMN 在肺泡腔内吞噬肺炎克雷白杆菌的过程， 由于细菌对肺内多种淋巴趋化因子的刺激，趋化因子释放入肺泡内，诱发 PMN 不断从循环中向肺泡腔补充，反应开始的 4～6h 内趋化成分主要是补体，之后 12～24h 是非补体趋化因子的作用 4.发病过程 气管内吸入(误吸)是肺炎发病的关键。

70%正常人睡眠时可发生误吸，但误吸后是否致病，关键在于咽部细菌吸入量要达到一定的浓度，近期的研究表明， 咽部革兰阴性杆菌集落是重症病人呼吸道自主防御功能缺陷的一个标志，一旦细菌吸入下呼吸道，即可发展为肺炎此外，除咽部菌落密集外，下列因素也可使气道吸入情况增加：①意识模糊或昏迷②括约肌功能反射异常③胃排空延迟及活动减弱 ④吞咽功能失常 ⑤气管插管套囊周围细菌的泄漏等具体发病机制如图 1。