3种阿片类镇痛药分别与丙泊酚持续靶控输注用于脊柱手术的疗效比较.doc

13 种阿片类镇痛药分别与丙泊酚持续靶控输注用于脊柱手术的疗效比较作者：何卓文，刘东辉，欧阳文博，李伟彬，田丰，张坤全，周期【摘要 】 目的： 3 种不同的阿片类镇痛药分别复合丙泊酚用于脊柱手术麻醉，通过统计术中、术后的有关参数，比较其优劣方法：75 例脊柱手术的病例随机分为：芬太尼组 (Ⅰ组 25 例)，舒芬太尼组(Ⅱ 组 25 例)和瑞芬太尼组(Ⅲ组 25 例)诱导时各药靶浓度为：芬太尼 3 ng/mL，瑞芬太尼 4.0 ng/mL，舒芬太尼 0.5 ng/mL，丙泊酚 3 μg/mL术中维持：丙泊酚浓度不变，芬太尼2～4 ng/mL，瑞芬太尼 2～6 ng/mL,舒芬太尼 0.2～1 ng/mL监测血流动力学、麻醉并发症，进行术后 VAS 疼痛评分及 OAAS 意识评分结果：3 组患者的基础 MBP、HR 无显著性差异(P>0.05);Ⅰ组在切皮、椎管内手术各期、缝皮和拔管期时的MAP 和 HR 均明显高于基础值(P<0.05) ，Ⅱ组整个麻醉过程的MAP 和 HR 均低于基础值(P<0.05)，Ⅲ 组参数时有波动;Ⅱ组维持镇痛时间最长，Ⅲ组最短;Ⅱ组在同时间点的 OAAS 评分Ⅱ组最低, Ⅲ组最高;术后 Ⅰ组的恶心呕吐率(PONV) 明显高于 Ⅱ、Ⅲ组(P<0.05)，Ⅱ组延迟性呼吸抑制 5 例。

结论：在脊柱手术中，以舒芬太尼复合丙泊酚持续靶控输注的麻醉效果最为理想，并发症最少，但考虑到舒芬太尼的积蓄性，建议提前半小时停药;而瑞芬太尼2又优于芬太尼 【关键词】 阿片; 镇痛;丙泊酚; 脊柱;外科手术[ABSTRACT] Objective: To compare the effect of three different opioid analgesics on spinal surgery as combined with propofol. Methods: 75 cases with spinal surgery were randomly separated into three groups, fentanyl group (Ⅰ), sufentanil group (Ⅱ) and remifentanil group (Ⅲ), with 25 patients per group. Induction concentrations of target drugs were as following: fentanyl 3.0 ng/mL, remifentanil 4.0 ng/mL, sufentanil 0.5 ng/mL, propofol 3 μg/mL. Sustention concentrations during surgery were fentanyl 2-4 ng/mL, remifentanil 2-6 ng/mL, sufentanil 0.2-1 ng/mL, propofol 3 μg/mL. Monitored hemodynamics and anesthesia complication, and made postoperative VAS pain score and OAAS consciousness score. Results: Basic level of MBP, HR in three groups had no significant difference (P>0.05). MAP and HR in groupⅠwere higher than basic level during skin incision, all periods of spinal surgery, skin suture and extubation (P<0.05), the HR and MAP of group Ⅱ in the whole anesthesia process were lower than the basic level 3(P<0.05), and the indices of groupⅢ fluctuated sometimes. Besides, group Ⅱhad the longest analgesic time and the group Ⅲ the shortest. At the same time, OAAS score showed that the lowest point appeared in the group Ⅱ, and the highest in the group Ⅲ. The postoperative nausea and vomiting (PONV) in groupⅠwas significantly higher than group Ⅱand Ⅲ(P<0.05), and 5 cases had delayed respiratory depression in group Ⅱ. Conclusion: Target controlled infusion with combination of sufentanil and propofol has the most satisfactory effect on spinal surgery, and has the least complication. However, concerning accumulation of sufentanil, it is suggested that administration should be halted half an hour ahead. And remifentanil is more effective than fentanyl in this respect.[KEY WORDS] Opioid; Analgesic; Propofol; Sipnal; Surgery瑞芬太尼(remifentanil)和舒芬太尼(sufentanil)均是近年进入大陆临床麻醉的新型阿片类镇痛药，被我院引进并应用于骨科脊柱手术麻醉的时间并不长，网络上有关此类手术麻醉的资料报道亦不多见。

为了更好地了解它们的优缺点，优化此类手术的全麻药物4组合配方，专门抽取了 75 例脊柱手术患者作为研究对象，通过与传统镇痛药物芬太尼的多项参数进行对比，观察瑞芬太尼和舒芬太尼的性能和特点，为临床麻醉药物选择提供实践性依据1 资料与方法1.1 一般资料选择腰椎滑脱、腰椎不稳和颈椎病等脊柱手术的患者 75 例，年龄 45～66 岁，体重 50～70 kg，性别不限，ASA1～2 级，随机分成 3 组：芬太尼组(Ⅰ组，n=25)、舒芬太尼组(Ⅱ组，n=25)和瑞芬太尼组(Ⅲ组，n=25)所有患者心、肝、肾功能良好，无高血压及精神病、汹酒及滥用药物史1.2 麻醉方法入室时开放上肘静脉通路，点滴复方乳酸钠注射液 500 mL，速度 8～12 mL/kg·h 1芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼和丙泊酚按下列参数设置好效应室靶控泵实行全程靶控输注诱导：丙泊酚 3 μg/mL，芬太尼 3 ng/mL，瑞芬太尼 4.0 ng/mL，舒芬太尼0.5 ng/mL;维持：丙泊酚浓度不变，根据血流动力学变化调节芬太尼 2～4 ng/mL，瑞芬太尼 2～6 ng/mL，舒芬太尼 0.2～1 5ng/mL，于缝皮结束前 5 min 停止输注。

阿曲库铵的使用：术中微泵维持 0.5 mg/kg·h 1，术毕前 1 h 停药手术缝皮时，全部常规静脉注射新斯的明 0.04 mg/kg 、阿托品 0.01 mg/kg 拮抗残留肌松作用1.3 观察项目本实验测试均为同一名麻醉师完成，所使用的监护仪亦为同一台多参数功能监护仪1)分别记录 3 组患者的麻醉前、切皮后、椎管内手术期、缝合皮肤及拔管时段的 MBP、HR 变化2)记录术毕至呼吸恢复、拔管时间、定向力恢复、伤口自觉疼痛的时间(min)3)根据量分标准统计记录苏醒时的镇静情况 (OAAS 评分)[1]和手术后伤口的疼痛情况(VAS 评分)[2]4)记录 3 组患者的麻醉时间、手术时间、手术出血量和苏醒时的躁动呕吐例数等61.4 统计学处理采用 SPSS10.0 统计软件进行统计处理，所有参数以均数±标准差(±s)表示，计量资料用单因素方差分析，计数资料用 χ2检验方法，P<0.05 为差异有显著性2 结果2.1 患者资料3 组患者的年龄、性别、体重、输液量、出血量、手术时间以及麻醉时间均无明显的差异性(P>0.05)2.2 围麻醉期血流动力学变化3 组患者分别使用镇痛药后 3 min，MAP、HR 均无明显变化，而复合丙泊酚后则 3 组均下降明显(P<0.05)。

插管后的 MAP和 HR 最高值与插管前比较，Ⅱ组变化不大 (P>0.05)，Ⅰ、Ⅲ组变化明显(P<0.05)，Ⅲ组还明显高于基础值(P<0.05);Ⅰ组在切皮、椎管内手术各期、缝皮和拔管期时的 MAP 和 HR 均明显高基础值(P<0.05);Ⅱ组在丙泊酚诱导后开始直到拔管前均低于基础值(P<0.05);Ⅲ组则在插管和拔管时变化明显(P<0.05)见表 172.3 苏醒情况比较Ⅰ、Ⅲ组的自主呼吸恢复、拔管及 PACU 停留时间均明显短于Ⅱ组(P<0.05);而Ⅲ组的拔管及 PACU 停留时间又短于Ⅰ组患者;Ⅲ组除了呼吸恢复与Ⅰ组相近外，其余各项均优于Ⅰ组(P<0.05)见表 22.4 3 组患者术后的 OAAS、VAS 评分3 组患者同时间点 VAS 评分以Ⅱ组最小(P<0.05)，Ⅲ组最大(P<0.05)，Ⅲ组最早使用止痛药OAAS 评分，1 h 内同时间点以Ⅲ最优，Ⅱ组最差(P<0.05)，1 h 后已无显著性差异见表3、4 2.5 术后并发症烦躁以Ⅲ组最高，Ⅱ组最低;恶心呕吐Ⅰ组最高，达 60%;呼吸抑制最多发生于Ⅱ组见表 5表 1 3 组患者围麻醉期各时间段血流动力学变化的比较注：各时间点的 MBP、HR 与基础值比较，# P<0.05;Ⅱ、Ⅲ组与Ⅰ组同项目相比，△P<0.05;插管后与插管前(即丙泊酚后 3 min)比较，*P <0.05。

表 2 3 组患者术后苏醒的各项参数比较表 3 3 组患者术后各时间段的 OAAS 评分比较表84 3 组患者术后各时间段的 VAS 评分比表 5 3 组患者术后麻醉有关并发症3 讨论据于布为、姚尚龙等教授的观点，随着人们对相关静脉麻醉药药代动力学知识和 TCI(靶控输注)等静脉麻醉技术不断完善，静脉麻醉将得到更加完善和发展，达到安全、易控、平稳、苏醒迅速的理想麻醉状态，必将成为未来麻醉的主流静脉麻醉主要由两类药物配方而成，即镇静剂和阿片类镇痛剂[1,2]其中的镇静剂目前主要是丙泊酚，它具有起效快(30 s)，入睡平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反应，并且清醒快而完全，没有兴奋现象，被公认是目前最理想的催眠性静脉全身麻醉药[3]丙泊酚最大的缺点是仅有轻微的镇痛作用，在麻醉中需要复合阿片类镇痛药而阿片类镇痛剂的品种多，各有特点，如何根据它们的特点与手术要求选择好镇痛药物便成了我们麻醉前准备工作的重要一环传统的阿片类全麻镇痛剂主要是枸椽酸芬太尼(简称芬太尼)，近年引进使用的新药主要有舒芬太尼和瑞芬太尼有关后两者对血流动力学的影响和术后苏醒特点的报道并不多，在脊柱手术方面与芬太尼的综合比较报道更少。

因此，本文专门抽取了腰椎滑脱、腰椎不稳和颈椎病等脊柱手术患者 75 例，随机分成 3 组进行专项对9比性研究结果从表 1 可以看出，3 种镇痛药靶控输注的血流动力学变化并不大(P>0.05)，复合输注丙泊酚后则略有降低(P<0.05) ，说明丙泊酚才是引起诱导期动力学变化的主要因素在切皮时段，Ⅰ、Ⅲ组的 MAP 和 H。