成都市中小学在校学生健康检查表.pdf
2页附件 1成都市中小学在校学生健康检查表学校名称:学校机构代码:年级:姓名:班级:性别:学校所在地:区(市)县乡镇/街道学校类别:□0 城1 乡家庭地址:年龄:(或出生:年月日)医保号:□□□□□□□□□□身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□既往病史血压mmHg心率次/分脉率次/分一般胸围cm情况体重kg心肺内科肝脾头 部颈 部胸 部外科脊 柱四肢关节皮肤淋巴结医师签名腰围cm身高cm医师签名肺活量mlBMIkg/㎡医师签名医师签名精选裸眼视力左右五官科沙眼结膜炎耳鼻喉矫正视力左右医师签名口腔科龋齿d牙周组织空腹血糖mmol/L结核菌素(入校新生)mf或随机血糖mmol/LDMF医师签名检查结果(附检查单)血常规*(附检查单)尿常规*辅助检查谷丙转氨酶*胆红素*心电图*检查结果(附检查单)检查结果(附检查单)检查结果(附检查单)检查结果(附检查单)医师签名腹部黑白 B 超*检查结果(附检查单)结核菌素试验*检查结果(附检查单)两对半检查*其他检查*检查结果(附检查单)检查结果(附检查单)体检结论:体检机构签章:注意:1.*是可选择检查项目;2.肺活量仅限于小学三年级及以上学生测量;3.结核菌素检查仅限于新入校学生。
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