急性胰腺炎pbl教学查房课件.ppt

急性胰腺炎急性胰腺炎PBLPBL教学查房教学查房患者：陈xx ， 女性，58岁主诉： 突发中上腹部疼痛4天伴恶心、呕吐现病史：患者2016年08月08日晚餐后无明显诱因出现中上腹疼痛，为持续性胀痛并阵发性加剧伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，无畏寒、发热，在当地医院行腹部CT检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液既往史：患有“胆囊结石”病史，其它无特殊，个人史及家族史无特殊2病例介绍病例介绍查体：神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无明显黄染， T：37.8℃，P：105次/分，R：24次/分，BP：130/60mmHg中上腹稍左侧及右上腹压痛阳性，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无水肿辅助检查：血常规：WBC：15.4×109/L，NEUT%:87.5%，RBC：3.91×1012/L，Hb：106g/L， PLT：171×109/L；血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；腹部B超 ：腹部CT检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液3病例介绍病例介绍考虑什么诊断？考虑什么诊断？急性胰腺炎急性胰腺炎PBLPBL六步提问法六步提问法急性胰腺炎急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是什么性质和类型是什么性质和类型是什么原因导致的是什么原因导致的如何治疗和护理如何治疗和护理疾病转归疾病转归★★什么是急性胰腺炎什么是急性胰腺炎 Ø急性胰腺炎（急性胰腺炎（Acute PancreatitisAcute Pancreatitis，，APAP）：）：Ø多种病因（主要是胆道疾病和暴饮暴食）引起多种病因（主要是胆道疾病和暴饮暴食）引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

肿、出血甚至坏死的炎症反应10（一）什么是急性胰腺炎？（一）什么是急性胰腺炎？胰腺的生理作用胰腺的生理作用 内分泌功能 胰岛A细胞----胰高血糖素 胰岛B细胞----胰岛素 外分泌功能腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、胰/糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等11 十二指肠十二指肠× 消化消化 胰腺自身消化胰腺自身消化 致病因子致病因子 ↓ ↓ 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 ↓ ↓ 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 ↓ ← ↓ ←胆汁、肠激酶胆汁、肠激酶 胰蛋白酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶） 激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶 A&B A&B 脂肪酶脂肪酶 （间质型）（间质型） ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ←↓ ←胆酸胆酸 ↓ ↓ 缓激肽缓激肽, ,激肽激肽 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪组织脂肪组织 舒血管素舒血管素 ↓ ↓ 液化坏死液化坏死 （坏死型）（坏死型） ↓ ↓ 溶血卵磷脂、溶血脑磷脂溶血卵磷脂、溶血脑磷脂 ↓ ↓ ↓ ↓ 血管舒张血管舒张 血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死 休克、水肿休克、水肿 出血出血 、血栓、血栓 溶血溶血临床表现和检查临床表现和检查（二）是不是急性胰腺炎（二）是不是急性胰腺炎坏死性肠炎坏死性肠炎•临临床床表表现现脐脐周周开开始始，，往往往往全全腹腹痛痛，，反反跳跳痛痛比比压压痛痛显显著著，，有有血血便便时时易易确确诊诊 •X X线线弥弥漫漫性性肠肠胀胀气气B B超超检检查查往往往往无无特特殊殊所所见见其其他他血血清清淀淀粉粉酶酶不不升升高高•临临床床表表现现•上上腹腹部部持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛，，放放射射至至左左背背部部•X X线线•无无特特殊殊所所见见B B超超检检查查腹腹腔腔内内渗渗出出性性改改变变( (急急性性胰胰腺腺炎炎表表现现) )、、胆胆囊囊多多发发结结石石其其他他血血淀淀粉粉酶酶：：9 92 27 7U U/ /L L；；尿尿淀淀粉粉酶酶：：3 35 50 00 0U U/ /L L；；（二）是不是急性胰腺炎（二）是不是急性胰腺炎十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔•临临床床表表现现•右右上上腹腹痛痛，，往往往往蔓蔓延延到到右右下下腹腹，，肌肌紧紧张张突突出出 常常有有气气腹腹•X X线线• 有有气气腹腹B B超超检检查查不不需需做做B B超超检检查查其其他他 常常有有溃溃疡疡史史•临临床床表表现现•上上腹腹部部持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛，，放放射射至至左左背背部部•X X线线•无无特特殊殊所所见见B B超超检检查查腹腹腔腔内内渗渗出出性性改改变变( (急急性性胰胰腺腺炎炎表表现现) )、、胆胆囊囊多多发发结结石石其其他他血血淀淀粉粉酶酶：：9 92 27 7U U/ /L L；；尿尿淀淀粉粉酶酶：：3 35 50 00 0U U/ /L L；；（二）是不是急性胰腺炎（二）是不是急性胰腺炎化脓性胆管炎化脓性胆管炎•临临床床表表现现•剑剑突突下下痛痛，，黄黄疸疸发发生生早早，，有有时时有有右右肋肋下下痛痛，，放放射射到到肩肩部部。

右右肋肋下下压压痛痛，，肌肌紧紧张张不不很很显显著著•X X线线•常常无无特特殊殊发发现现B B超超检检查查胆胆管管可可见见扩扩大大，，常常可可发发现现有有结结石石等等其其他他常常无无特特殊殊发发现现•临临床床表表现现•上上腹腹部部持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛，，放放射射至至左左背背部部•X X线线•无无特特殊殊所所见见B B超超检检查查腹腹腔腔内内渗渗出出性性改改变变( (急急性性胰胰腺腺炎炎表表现现) )、、胆胆囊囊多多发发结结石石其其他他血血淀淀粉粉酶酶：：9 92 27 7U U/ /L L；；尿尿淀淀粉粉酶酶：：3 35 50 00 0U U/ /L L；；（二）是不是急性胰腺炎（二）是不是急性胰腺炎急性肠梗阻急性肠梗阻临临床床表表现现四四大大症症：：痛痛、、胀胀、、吐吐、、闭闭•X X线线• 胸胸腹腹部部立立位位平平片片可可见见多多数数液液平平面面• B B超超检检查查往往往往无无特特殊殊所所见见其其他他血血清清淀淀粉粉酶酶不不升升高高•临临床床表表现现•上上腹腹部部持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛，，放放射射至至左左背背部部•X X线线•无无特特殊殊所所见见B B超超检检查查腹腹腔腔内内渗渗出出性性改改变变( (急急性性胰胰腺腺炎炎表表现现) )、、胆胆囊囊多多发发结结石石其其他他血血淀淀粉粉酶酶：：9 92 27 7U U/ /L L；；尿尿淀淀粉粉酶酶：：3 35 50 00 0U U/ /L L；；（二）是不是急性胰腺炎（二）是不是急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎临临床床表表现现急急性性腹腹痛痛，，恶恶心心、、呕呕吐吐.X X线线往往往往无无特特殊殊所所见见 B B超超检检查查胰胰腺腺组组织织形形态态学学变变化化，，同同时时有有助助于于判判断断有有无无胆胆道道疾疾病病其其他他血血尿尿淀淀粉粉酶酶> >正正常常值值3 3倍倍。

临临床床表表现现上上腹腹部部持持续续性性剧剧烈烈疼疼痛痛，，放放射射至至左左背背部部B B超超检检查查腹腹腔腔内内渗渗出出性性改改变变( (急急性性胰胰腺腺炎炎表表现现) )、、胆胆囊囊多多发发结结石石其其他他血血淀淀粉粉酶酶：：9 92 27 7U U/ /L L；；尿尿淀淀粉粉酶酶：：3 35 50 00 0U U/ /L L；；（三）是什么性质和类型（三）是什么性质和类型70%—80%20%—30%（四）是什么原因导致的（四）是什么原因导致的 1. 囊炎胆石症:30%-80% ： 我国最常见 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等   2. 高脂、高钙血症:12%-38%： 肾炎 家族型高脂血症 甲状旁腺肿瘤、维生素D过多  3. 暴饮暴食,酒精:20%-60%： 乙醇可致胰外分泌增加  4. 血管因素:胰腺血运障碍：   胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞  5. 感染因素: 腹腔、盆腔的感染, 急性流行性腮腺炎肺炎依原体感染  6. 手术及外伤直接伤及胰腺 腹腔手术 ERCP检查  7. 药物 噻嗪类利尿剂 磺胺类等胰管内压力失调胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺胰酶激活胰腺自身消化胰腺自身消化胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤…胰腺及周围组织炎症胰腺及周围组织炎症炎症介质经血循环和淋巴管途炎症介质经血循环和淋巴管途径到全身致多脏器损害径到全身致多脏器损害21（（1 1）非手术治疗）非手术治疗●纠正水电紊乱，维持有效血容量纠正水电紊乱，维持有效血容量●减少及抑制胰腺分泌减少及抑制胰腺分泌●防治并发症防治并发症（（2 2）手术治疗）手术治疗●腹腔灌注腹腔灌注 ●清除坏死组织清除坏死组织●造瘘造瘘（五）如何治疗与护理（五）如何治疗与护理1. 监护监护 ：： 生命体征、动态腹部检查生命体征、动态腹部检查 动态血常规、生化、血气、淀粉酶动态血常规、生化、血气、淀粉酶 必要时必要时B超、超、CT动态监测动态监测2. 补液扩容：补液扩容： 维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 早期扩容，维持有效血容量早期扩容，维持有效血容量3. 营养支持：营养支持： 胃肠外营养胃肠外营养4. 抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染ITUTI2011090103235. 减少胰液外分泌减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压： 减少胃酸与食物刺激减少胃酸与食物刺激 减轻呕吐和腹胀减轻呕吐和腹胀2））PPI(奥美拉唑）奥美拉唑） ：： 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 ：加贝酯：加贝酯ITUTI201109010324（五）如何治疗与护理（五）如何治疗与护理护理：护理： 1. 1.疼痛护理疼痛护理 卧床、禁食、胃肠减压卧床、禁食、胃肠减压 协助病人变协助病人变换体位换体位 2. 2. 防止休克，维持水、电解质平衡防止休克，维持水、电解质平衡 密切观察患者生命体征、神志、皮肤黏密切观察患者生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录出入液量膜温度和色泽；准确记录出入液量 ，发生，发生休克，立即通知医生，备好抢救物品协助休克，立即通知医生，备好抢救物品协助抢救抢救 3. 3.维持有效呼吸型态维持有效呼吸型态 吸氧，必要时气管插管或气管切开，用吸氧，必要时气管插管或气管切开，用呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸 （五）如何治疗与护理（五）如何治疗与护理4.4.饮食护理饮食护理 病情严重者，早期应禁食及胃肠减压。

后逐渐过病情严重者，早期应禁食及胃肠减压后逐渐过渡到全肠内营养及经口进食渡到全肠内营养及经口进食5.5.引流管护理引流管护理 保持各管道引流通畅保持各管道引流通畅6.6.控制感染，降低体温控制感染，降低体温 监测体温和血白细胞计数变化教会病人有效咳嗽和监测体温和血白细胞计数变化教会病人有效咳嗽和排痰排痰 7.7.并发症观察和护理并发症观察和护理 急性肾衰急性肾衰 术后出血术后出血 胰腺或腹腔脓肿胰瘘胰腺或腹腔脓肿胰瘘 肠瘘肠瘘8.8.心理护理心理护理（六）疾病转归（六）疾病转归•急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病程程经经过过及及预预后后•取取决决于于病病变变程程度度以以及及有有无无并并发发症症•MMS SP P1 1周周内内恢恢复复，，不不留留后后遗遗症症•A AS SP P病病情情重重而而凶凶险险，，病病死死率率高高。