强制性疗法教材.ppt

强制性疗法（CIT） 中国康复站起来群 云南省第二人民医院康复科 潘雷 Introduction to Constraint Induced Movement Therapy CIMT • 强制性疗法（ constraint-induced therapy 或 Forced use therapy） 目前主要包括强制性使用运动疗法(CIMT) 、强制性使用言语疗法(CILT)等 • 强制性使用运动疗法（ constraint-induced movement therapy，CIMT 或CI），又称 强制性治疗（香港译为束缚引导移动治疗 法），是20 世纪80 年代开始兴起的一种新 的康复治疗方法 背景 • 强制性运动的基础研究可以追溯到70 年以 前 • 1959年Knapp 等发现猴子切断了单侧脊神 经后根，造成感觉障碍，从而不能正确使 用患肢，反复受到惩罚后遂习惯使用健侧 ，即使后来患侧功能改善也不会使用患侧 背景 • Edward Taub（CIT的创始人）通过总结当 时的研究，首先提出了“ 习得性废用（ learned nonuse）”的概念，限制未受损的 肢体3 d 后，这种废用是可以逆转的；持续 限制1～2 周后，这种逆转能持续较长的时 间，这是通过对动物实验得出的对强制性 运动的初步解释。

随后大量的研究探讨了 将此方法应用于人类的可行性 基础知识 • 习得性废用本质上是行为的，理论上应该独立于 损伤的原因和性质之外，各种损伤后早期都存在 废用强化的可能性阻断猴一侧前肢的传入神经 几个月后，采用强制装置限制动物的健肢活动明 显地改变了废用的强化过程 • 猴子被迫使用无感觉的前肢，这种改变克服了不 使用患肢的习惯，一段时间后，使用患肢的习惯 获得了一定的抗力，就能克服习得性废用，并可 保留较长的时间 基础知识 • 卒中后患者经常遗留永久的明显上肢运动 功能障碍，而且运动损害常常是单侧，这 些特点与猴子一侧前肢传入神经切断后的 情况相似因此，把克服猴子习得性废用 的方法用来治疗人类脑血管病是合理的 •拓展： 既往的研究表明： 中风后大约有85％患者伴有上肢功能障碍 (Broeks JG，et al．1999) 55—75％患者 在发病后的3—6个月仍伴有上肢功能障碍 (Kwakkel G，et al．1994)．上肢完全恢复 功能者仅为14—16％(Nakayama H，et al.1994） 基础知识 • 在开始阶段卒中患者不使用患肢主要与神经损伤 导致运动或感觉功能的抑制有关。

• 在脑卒中急性期和亚急性期早期，患者尝试使用 患肢往往不成功，而使用健肢常能获得完全或部 分成功随着时间的延长，患者不使用患肢的倾 向获得了明显的强化，习得性废用得以形成并长 期存在，并无限期掩盖了患肢参与运动活动的潜 能 基础知识 • Sterr 等从神经行为学方面对脑损伤偏瘫 患者的习得性废用进行了分析，发现患者 上肢残余的运动能力和实际使用情况有明 显差异，说明习得性废用广泛存在于慢性 偏瘫患者中，提示这些患者实施CIT 有很 好的提升空间 基础知识 • Taub 等在他们的研究基础上提出了克服习得性废用 的“ 塑形”技术（ shaping technique）塑形（见后 ），是指一种行为训练方法训练时，让练习者用患 肢连续地做一刚刚超过现有运动能力的动作或接近一 行为目标，患者要付出相当的努力才能完成，完成后 继续增加任务难度，逐步增加患肢的运动幅度，提高 运动能力通过塑形训练，结合限制健肢使用，能最 大限度地克服患者的习得性废用 CIT的实验研究 • 脑的可塑性和功能重组是现代康复的理论 基础，涉及CIT 的研究之一是研究神经可 塑性与行为的交互作用 • Nudo 等使用皮质内微电极刺激（ICMS ）的方法在成年松鼠猴体内研究了脑损伤 后皮质重组的情况。

结果显示，患侧前肢 训练后导致明显的皮质功能重组，特别是 缺血区周围 CIT的实验研究 • Traversa 等和Liepert 等应用局部经颅 磁刺激图探讨了慢性卒中患者在强制性 治疗后脑的可塑性改变治疗之后，运 动阈值无变化，但运动诱发电位（MEP ）波幅明显增高，皮质运动输出区扩大 ，兴奋区重心转移，提示手皮质运动区 的兴奋性升高和临近中枢的再募集，这 和瘫痪肢体运动功能的提高一致 CIT的实验研究 • Levy 等和Schaechter 等应用功能性磁共振（ fMRI）研究了强制性治疗后脑功能重组情况患 手作对指运动，治疗前仅在患者病变侧半球内出 现散在的激活点治疗后，在病变的边缘可见大 量的激活区，而且在同侧感觉运动区、辅运动区 、运动前区，甚至病变对侧都可见到广泛的激活 区，提示强制性治疗能明显促进脑损伤后的功能 重组 • Kopp 等对CIT 治疗患者引进了稳态运动皮质电位 （ SMRCP）的脑电分析，治疗后3 个月，发现 患肢的同侧运动皮质也被征募来控制患肢的活动 •CONSTRAINT-INDUCED MOVEMENT THERAPY: SOME THOUGHTS ABOUT THEORIES AND EVIDENCE. Johanna H. van der Lee. J Rehabil Med 2003; Suppl. 41: 41-45 •Motor Recovery and Cortical Reorganization after Constraint- Induced Movement Therapy in Stroke Patients: A Preliminary Study .Judith D. Schaechter, Eduard Kraft etc. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2002 16(4):1-13 • 拓展：卒中后上肢功能的恢复一般较下肢差，著 名的Copenhagen中风研究表明：上肢功能恢复 的最佳时间应在发病11周内，过了11周上肢功能 几乎不可能再恢复。

整体上在发病后的5个月后就 不再有运动恢复了(Jorgensen HS et al.1995) • 拓展： 目前占主流的中风康复方法（传统康复方法及 NDT）在随机对照研究中并未被发现其有效性 （日本脑脑卒中治疗疗指南 2004） （Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack ,ESO 2008） （Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery, Australasian,2005) (National clinical guidelines for stroke,England,2004) • 多项关于NDT和CIMT对于上肢功能的对照研究提 示，CIMT对于上肢功能的改善优于NDT • 强制性运动疗法的出现挑战了上肢功能5月 后后不再恢复的观点，大量临床研究证明 ，在卒中后运动功能恢复的平台期（一般6 ～12 个月）后实施强制性治疗，仍能显著 提高卒中患者上肢的运动功能 CIMT的临床研究 • van der Lee 等在他们对66 例慢性脑卒中患 者的随机单盲对照研究中，应用上肢动作 研究试验（action research arm test，ARA ）和运动活动记录表（motor activity log， MAL）作为观察量表，结果显示，治疗组 比对照组（双侧肢体训练组）在上肢灵活 性和使用频率方面差异有统计学意义。

CIMT的临床研究 • Stephen J. Page等人对6例CVA病后2～6 月的患者进行CIMT的随机对照研究发现， 与传统作业治疗方法（TR）和无治疗（ CON）比，CIMT能明显改善上肢功能 •Modified constraint induced therapy: Arandomized feasibilityand efficacy study. Stephen J. Page, PhD; SueAnn Sisto, PhD, PT etc.Journal of Rehabilitation Research and Development Vol. 38 No. 5, September/October 2001 Pages 583(R)C59 • Cincinnati Children‘s Hospital Medical Center 2009年在其网站上公布了关于脑损伤儿童（包括 CP、TBI等）使用CIMT的指南，该指南遵循了循 证医学证据 • Evidence-Based Care Guideline for Pediatric Constraint Induced Movement Therapy. Cincinnati Children‘s Hospital Medical.2009 • http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health- policy/ev-based/default.htm 目前相关指南对CIMT的说明 • 2004日本脑卒 中指南康复部 分。

证据截至 2000年，原文 见： http://www.jsts.gr.jp/jss08.html 目前相关指南对CIMT的说明 • 2005年美国退伍军 人事务部/国防部发 布成人脑卒中康复 指南（研究期限至 2002，原文见 Stroke,2005,36:10 0-143） 目前相关指南对CIMT的说明 • ESO 2008年 缺血性卒中和 短暂性脑缺血 发作处理指南 ，证据截至 2007年12月 原文见： http:// www. esostroke. org CIMT患者入选标准 • 强制性使用运动疗法治疗的入选标准尚未有统一的规定 • 目前比较公认的CIMT 介入的基本标准是：轻到中等程度 脑损伤的偏瘫患者，手腕能主动背伸至少20 度，除拇指 外至少有其他两指背伸10 度 • 这个标准是由Wolf 和Binder-MacLeod从肌电生物反馈研 究中得来的，按这个标准，估计只有20% ～25%的卒中 患者上肢功能能恢复到这种水平扩大入选范围的最低标 准是腕背伸10 度，拇指外展10 度，至少有其他两指背伸 10 度 • 同时还要除外严重的心肺和其他脏器疾病，没有明显的平 衡问题，没有严重的认知障碍和严重的失语症。

这些条件 看起来是用CIT 或其他治疗重新获得重要功能的重要条件 治疗方案 • 治疗方案：强制性治疗的治疗方案主要包 括三个方面： • （1）限制健肢的使用； • （2）集中、重复、强化训练患肢； • （3）把训练内容转移到日常生活中去其 中集中、强化训练患肢是主要的治疗因素 治疗方案 • 使用休息位手夹板或塞有填充料的手套限制健手 的使用，同时使用吊带限制健侧上肢的活动 • 强制用手夹板或手套应在患者90%的清醒时间使 用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和 安全的活动时才解除强制 • 强制用手夹板或手套一般用易开启的尼龙搭扣固 定，以便让患者本人在紧急情况下（如摔倒后） 能自行解除，对患者的安全问题给予特别的关注 • 每天强化训练患肢6 h，每周5 天，连续两周 治疗方案 • Taub 和Wolf在前期的研究中形成了大约60 个塑 形任务每一任务都有具体的动作描述、反馈变 量、动作训练目的和潜在的难度增加方法根据 每个患者功能缺损情况，来选择不同的塑形任务 ，制定个体化的训练方案 • 训练内容的设计要紧密结合日常活动，在日常活 动时间，鼓励患者进行实际的功能任务练习，有 研究表明，持续的家庭练习对维持和进一步提高 临床训练效果很重要。

• 注：选择塑性任务的依据： １．所选动作能够纠正患者最明显的运动 缺陷； ２．所选动作。