妊娠期高血压疾病模板.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,,*,妊娠期高血压疾病,,,2020/11/4,1,,一、概述,,长期以来，对于妊娠期高血压的命名,一直比较混乱，国外曾经称之为,水肿、蛋白尿,和高血压综合征,、,妊娠诱发的高血压,和,先兆子痫,等等我国曾称之为,妊娠中毒症,、,妊娠高血压综,合征,但目前来看，上述名称都有其不合理之,处，大部分孕妇在妊娠期出现的高血压是暂时,的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可,以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫因此根,据循证医学的原则，美国国家高血压教育计划工,作组在2000年提议将目前国际上以,妊娠诱发的高,血压和妊娠前已经存在的高血压统称为,妊娠期高,高血压疾病2020/11/4,2,,,,妊娠期高血压是产科最常见的并发症，也是引起妊娠期急,性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一，国外报道的发生率约,为7%，我国报道则为9.4%常见于初产妇，患病率为6-17%,，经产妇患病率低，约为2-4%美国统计，因妊娠期高血压疾,病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%，我国的统计为,10%，是孕产妇死亡的第二大原因。

2020/11/4,3,,以下几种情况者更易于发生妊娠高血压：,,· 年轻初产妇或高龄初产妇,· 有高血压或肾炎家族史,· 糖尿病病史者,· 体形矮胖,· 多胎妊娠、羊水过多或葡萄胎,· 经济条件差、营养不良、重度贫血者,· 对妊娠恐惧、精神紧张或受刺激者,2020/11/4,4,,二、分类,妊娠期高血压疾病的国际分类：,,· 妊娠高血压,,· 先兆子痫,· 子痫,· 妊娠合并慢性高血压,· 慢性高血压并先兆子痫,2020/11/4,5,,,妊娠高血压：,,· 孕期首次检查血压≥140/90mmHg,· 无蛋白尿,· 产后12周血压恢复正常,· 最后诊断在产后做出,· 可出现一些先兆子痫的征象，如上腹部不适或血小板,减少,,2020/11/4,6,,,先兆子痫：,,轻度先兆子痫：,· 妊娠20周以后血压≥140/90mmHg,· 尿蛋白≥300mg/24小时或≥（＋）,重度先兆子痫：,· 血压≥160/110mmHg,· 尿蛋白≥2.0g/24小时或≥（＋＋）,· 血清肌酐≥106umol/L(除非原先即升高）,· 血小板＜100×10 9/L,· 毛细血管内溶血,2020/11/4,7,,,,· LDH 、ALT、AST升高,· 持续头疼或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍,· 持续上腹部疼痛,子痫,在先兆子痫的基础上发生抽搐或昏迷（除外其他原因）,,2020/11/4,8,,,慢性高血压并先兆子痫：,,·,患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白， 孕20周后出现,蛋白尿300mg/d, 或≥（＋）,·,患有高血压的孕妇在孕20周前有尿蛋白， 孕20周后尿蛋,白突然增多或血压突然增高，或血小板＜100×10 9/L,2020/11/4,9,,,妊娠合并慢性高血压：,,妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，或妊娠20,周后≥140/90mmHg，但持续至产后12周不恢复,2020/11/4,10,,,妊娠期高血压疾病的国内分类,,轻度妊娠期高血压疾病：,血压≥140/90mmHg,＜,150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻,微蛋白尿（＜0.5g/24小时）和/或水肿,,中度妊娠期高血压疾病：,血压≥150/100 mmHg，＜,160/110mmHg，蛋白尿+（≥0.5g/24小时）和（或）水,肿，无自觉症状或有轻度头晕等,,,2020/11/4,11,,,重度妊娠期高血压疾病：,,1.先兆子痫：血压 ≥160/110mmHg，蛋白尿++—++++（≥0.5g/24小时）和/或水肿，有头晕、眼花、胸闷等症,状。

2.子痫：在妊娠期高血压疾病基础上抽搐或昏迷2020/11/4,12,,,未分类：,,1.妊娠水肿：水肿延及大腿部以上，无高血压及蛋白尿2.妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及水肿3.慢性高血压合并妊娠：妊娠前有高血压史，血压≥140/90mmHg，无蛋白尿及水肿2020/11/4,13,,三、病因及发病机制,,妊娠期高血压疾病的病因及发病机制 仍未阐明，一直,是妇产科领域的重要研究课题到目前为止，曾有过多种学,说，但尚未有一种学说能够全面满意的解释本组疾病的原因,及机制比较常见的学说有遗传学说、免疫学说、胎盘或滋,养叶细胞缺血学说、血管活性物质学说、钙平衡失调学说以,及血管内皮损伤学说等2020/11/4,14,,,近年来越来越多的研究支持这样一种解释：,,,即一些患者在一些特定的遗传背景条件下，母体的免疫,系统遭到封闭，进而母体的免疫反应平衡失调，防护反应减,弱，排斥反应增强，一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏，激,活补体系统，导致血管损伤 ，使相应器官缺血，肾小球基底,膜的通透性增加，大量的蛋白漏出，产生大量蛋白尿同,时，一些血管活性物质如缩血管的内皮素、血栓素产生过,多，扩血管的一氧化氮产生减少，血管内皮生长因子产生过,少，一些炎症细胞因子如肿瘤坏死因子、白介素等产生过,多，导致血管内皮损伤，包括肾小球毛细血管内皮细胞，毛,细血管的通透性增加，大量蛋白质漏出，血液浓缩，促凝血,因子和血管收缩因子增多，抗凝血因子和血管舒张因子减,少，在局部激活凝血并引起血小板聚集，这本又加剧了血管,内皮损伤。

2020/11/4,15,,四、病理生理变化,,全身小动脉痉挛,是迄今为止公认的妊娠期高血压疾病,的病理生理基础其原因可能是这部分孕妇对血管紧张素的,敏感性增高在此基础上，相应的一些重要器官组织会出现,一些不同的血流动力学紊乱，并导致一些器官功能障碍比,如，子宫胎盘血流减少会导致胎儿发育受到影响；肝脏血流,减少可能会引起转氨酶和/或胆红素的升高；脑组织缺血则可,以造成脑水肿，甚至脑血管破裂，患者临床上可以出现一系,列神经精神症状，如反应迟钝、烦躁、昏迷；肾脏缺血则可,以使肾小球滤过率减低，严重者还可以造成急性肾衰竭但,在此病时，由于子宫缺血时乳酸产生增加，在经由肾小管排,泌时竞争性抑制了尿酸的排泌，故血尿酸会明显升高，这一,点在肾功能不全时会与肌酐和尿素的升高不平行血管的痉,挛还可以造成内皮细胞损伤，血小板聚集，进而血小板消耗,过多，临床上可出现血小板减少、红细胞破坏增加2020/11/4,16,,五、临床表现,典型者在妊娠20周后发病，轻者可无症状或轻度头晕伴,水肿，检查发现血压升高和蛋白尿；重者出现头痛、眼花、,恶心、呕吐、甚至抽搐、昏迷等症状，发生血压明显增高、,大量蛋白尿，严重者可发生急性肾衰竭。

1.高血压,妊娠高血压绝大多数在妊娠20周后发生，仅极少数葡,萄胎的病例妊娠高血压可在20周前出现，因此，在妊娠20周,前发生的高血压需首先排除原发性高血压或有慢性肾脏疾病当收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg时，表明病,情较重，可致严重中枢神经系统损害，需尽早终止妊娠2020/11/4,17,,,2.肾损害,（1）.蛋白尿：蛋白尿常在血压升高之后出现，可为肾小球,性或小管性蛋白尿肾小球性蛋白尿常为非选择性，范围,波动较大，从0.3g/24小时到肾病综合征范围蛋白尿均可出现蛋白尿程度是疾病严重程度的指标，是反应孕妇和胎儿预后,的独立危险因素微量白蛋白尿对孕妇临床意义尚不明了，,近年研究发现，部分患者产后白蛋白排泄异常，可以持续1,年以上，这些患者心血管事件的发生风险可能增加2）.水肿：正常妊娠期出现的水肿，休息后即消退，休息,后不缓解者常为病理性水肿最初可仅表现为体重增加，当,孕妇每周体重增加≥0.5kg，表明有隐性水肿存在水肿严,重时可出现面部、双手水肿水肿的形成与肾小球滤过率与,肾血流量下降不呈比例，球管失衡导致水钠潴留有关2020/11/4,18,,,（3）.肾功能不全：与正常妊娠相比，先兆子痫患者肾小球,滤过率下降30-40%。

部分患者出现急性肾小管坏死，可出,现少尿、血清肌酐进行性升高4）.高尿酸血症：正常妊娠时血尿酸水平降低，先兆子痫,时血清尿酸水平升高血尿酸升高程度与蛋白尿、肾脏病理,改变及孕妇和胎儿死亡密切相关高尿酸血症主要与肾小球,滤过率下降导致尿酸清除率减少有关，是反应肾功能减退的,早期指标之一2020/11/4,19,,,3.中枢神经系统：,患者可有头痛、头晕、呕吐、一过性黑朦，视力模糊,以及反射亢进等症状严重者可发展至子痫典型表现为突,然眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，继而发生口角及面部,肌肉颤动，数秒后牙关紧闭，双手握拳，双臂屈曲，全身及,四肢肌肉发生强直和强烈抽动抽搐时呼吸暂停、面色青紫、,神志散失、呼之不应，约1分钟后抽搐强度减弱，肌肉松,弛，随即深长吸气，出现鼾声，恢复呼吸而逐渐苏醒长时,间或反复抽搐者，往往陷入昏迷子痫发作中可能发生唇舌,咬伤、吸入性肺炎以及坠地摔伤等危害子痫多发生在妊娠,晚期及临产前（称为产前子痫）；部分发生在分娩过程中或,产后24-72小时内2020/11/4,20,,,4.HELLP综合征,先兆子痫患者出现溶血、肝酶升高及血小板减少称之为,HELLP综合征，发生率约为10-20%。

HELLP综合征常常并,发胎盘早剥、肝包膜下出血、急性肾功能衰竭、早产，甚至,出现胎儿及孕妇死亡2020/11/4,21,,六、诊断和鉴别诊断,,,根据病史和临床表现，并结合前述的妊娠期高血压疾病,的分类标准，该病的诊断并不困难但仍要注意和,妊娠合并,原发高血压病,以及,妊娠合并慢性肾炎,作鉴别2020/11/4,22,,妊娠高血压疾病（先兆子痫）与妊娠合并原发性高血压以及妊娠合并慢性肾炎的鉴别,先兆子痫,妊娠合并原发性高血压,妊娠合并慢性肾炎,过去病史,发病年龄,起病时间,水肿,血压,,蛋白尿,管型尿,肾功能,眼底变化,,,预后,健康无病史,年轻初产妇多见,妊娠24周后,轻至重度,收缩压一般≤180mmHg,++一+++,少量,一般正常,小动脉痉挛、视,网膜可有水肿、,出血、渗出,产后短期内恢复,有原发性高血压病史,年龄较大产妇多见,妊娠前,无或轻度,严重者可≥200/100mmHg,-一+,无或少量,正常或轻度下降,小动脉硬化，严重者可,有出血、渗出,,产后血压不会恢复正常,,有慢性肾炎病史,不一定,妊娠前,轻至重度,严重者可≥200/100mmHg,+++一++++,可以大量,显著减退,小动脉硬化，严重者可,有出血、渗出,,产后较难恢复或继续加重,2020/11/4,23,,七、治疗方案与原则,妊娠高血压伴肾损害患者应住院治疗。

治疗原则为解痉、,镇静、降压、合理扩容和利尿，必要时抗凝，适时终止妊,娠，防止子痫及其他并发症的发生1.镇静：适当使用镇静剂，可消除患者焦虑、紧张、预防子,痫发作，对降低血压及缓解症状有较好的治疗作用可口服,或肌注安定、苯巴比妥（100-200mg肌注），冬眠合剂等2.降压：当舒张压≥100mmHg或平均动脉压≥140mmHg或,经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg时，应使用降压药，以,预防脑出血及子痫降压药应选择对胎儿无毒性，降压应避,免血压急剧下降或过低而影响胎儿血供常用药物：,（1）.肼屈嗪：为首选降压药，通过扩张周围心血管，,降低外周阻力从而降低血压，同时能增加心排出量和肾血流,2020/11/4,24,,,,及子宫胎盘的血流量用法：10-20mg，每日2-3次口服当血压≥170/110mmHg时需静脉给药，可用20-40mg加于,5%葡萄糖250-500ml中静滴心力衰竭患者不宜使用，此药,不能直接静注，不宜快速、大量及长时间应用2）.拉贝洛尔：为α、β受体阻滞剂，降低血压迅速，,不引起血压过低或反射性心动过速，不影响肾及胎盘血流,量，并能抑制血小板聚集和促进胎肺成熟常用剂量为50-,100mg加入5%葡萄糖液250-500ml静滴，5日为一疗程，血,压稳定后改口服100mg/d，分2-3次服。

此外，甲基多巴、硝苯地平、硝酸甘油、硝普钠、卡托,普利等也用于先兆子痫的降压治疗但硝酸甘油禁用于青光,眼及颅内压增高者，硝普钠的代谢产物（氰化物）对胎儿有,毒性作用，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗,剂类降压药可减少胎盘血供，危及胎儿，分娩前不宜使用2020/11/4,25,,,3.解痉：是治疗先兆子痫的主要方法，可以缓解小动脉痉,挛，预防和控制子痫发作药物首选硫酸镁，给药方案：,①静脉注射：,首次以硫酸镁5g加于葡萄糖100ml中，半小时,内滴完病情严重者，首次可用5g加葡萄糖液10ml缓慢静脉,注射（＞10min），然后再用10g加于1000ml葡萄糖液中缓,慢滴入，滴注速度为1g/h，午夜后可再用硫酸镁5g+2%利多,卡因2ml，臀部肌肉注射②肌内注射：,首次用硫酸镁5g，以后每4-6h一次，维持24小,时首日可用20g，次日根据病情酌情减量硫酸镁的治疗,浓度与中毒剂量比较接近，使用过程中应注意观察膝反射、,呼吸、心律及尿量，应避免过量造成中毒如果出现呼吸抑,制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml,解毒2020/11/4,26,,,4.终止妊娠：终止妊娠是先兆子痫的最有效治疗措施，如果,孕期足以能够使胎儿存活，原则上尽早终止妊娠。

可根据病,人具体情况采用引产或手术产出现以下情况需终止妊娠：,①先兆子痫经积极治疗24-48小时后血压仍难以控制，,孕妇器官功能不全加剧、肝肾功能恶化、血小板进一步减少,以及出现神经系统症状和体征者；,②先兆子痫患者孕周≥36周；,③先兆子痫患者孕周＜36周者，胎盘功能减退，胎肺已成熟者；如果胎盘功能良好、胎儿未成熟，可给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；,④子痫控制后6-12h2020/11/4,27,,,5.其他治疗：尽管先兆子痫患者体内容量不足，但由于毛细,血管通透性增加，静脉补充液体可能诱发肺水肿，因此仅在,明显容量不足的情况下才补充液体急性高血压在静脉推注,降压药物前应适当补液补充胶体一般不宜超过1升，且需,间隔4-6小时后方能再次补充补液期间，尤其少尿患者应密切观察，最好进行血流动,力学监测以防补液过多造成肺水肿当血小板低于20×10^9/L时，常需输注血小板悬液如,果存在难以控制的高血压以及脑出血高风险时，即使血小板,20-40×10^9/L也应考虑输注血小板悬液如果先兆子痫合,并血栓性微血管病，或合并肝脏疾病引发凝血功能障碍，需,输注新鲜冰冻血浆2020/11/4,28,,,,,谢谢 ！,2020/11/4,29,,。