山东省病历书写基本规范1-PPT课件.ppt

1山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(医疗部分解读医疗部分解读)山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心2病历书写基本规范病历书写基本规范n病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发201011号）号）n山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）3山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）n出版背景：出版背景：病历书写基本规范病历书写基本规范、侵权责任法侵权责任法公布实施公布实施2009年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范n卫生厅委托山东省病案质量控制中心卫生厅委托山东省病案质量控制中心4指导思想指导思想n严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规n符合卫生部有关规章符合卫生部有关规章n与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致n与全国病案评价标准、要求一致与全国病案评价标准、要求一致n尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯 20032003年版年版山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范n尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）、避尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）、避免重复免重复n发挥病历作用，满足各种需求。

发挥病历作用，满足各种需求5依据参考依据参考中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范、医疗机构病历管理医疗机构病历管理规定规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理办法处方管理办法、医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定、全国三级综合医院病历评、全国三级综合医院病历评价标准（价标准（2009年卫生部）、年卫生部）、医疗知情同意书汇编医疗知情同意书汇编、山山东省医疗护理文书书写规范东省医疗护理文书书写规范（20032003年）年） 兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等6n山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010年版）年版）：共九章共九章病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历门（急）诊病历入院记录入院记录病程记录病程记录收写要求、格式和示例收写要求、格式和示例知情同意书知情同意书处方处方(医嘱医嘱)、辅助检查报告单、辅助检查报告单病案首页病案首页医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制病历管理及质量控制附录附录7一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求81 1、病历书写原则、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。

92 2、用笔颜色、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写蓝或黑色油水的圆珠笔：复写红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写门门(急急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求符合病历保存要求103 3、文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文n规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确述准确，语句通顺，标点正确114、修改、修改：不许涂改不许涂改n病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹法掩盖或去除原来的字迹 患者 n上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任病历的责任n修改范围：不限，但关键字不能修改，如修改范围：不限，但关键字不能修改，如“左、左、右，良、恶性右，良、恶性”等等125、权限（签名）权限（签名）:n按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构医疗机构注册注册的医务人员审阅、修改并签名的医务人员审阅、修改并签名n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历认定后书写病历必须要有相关程序授予其相应的权限必须要有相关程序授予其相应的权限n手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书 n( (模仿模仿 代签名代签名):):禁止禁止136、日期和时间日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时制记录小时制记录一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟等需记录至分钟书写方式：书写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20不再使用不再使用am、pm记录方式记录方式 与医疗行为相符：与医疗行为相符：如门急诊诊疗时间、办住院号时间、到达病房时间、医如门急诊诊疗时间、办住院号时间、到达病房时间、医嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。

入院时间以到达病房时间为准，嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差入院时间以到达病房时间为准，并由护士记录到体温单上并由护士记录到体温单上147 7、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历: :患者就诊时及时完成患者就诊时及时完成 抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内，小时内，入院后连续入院后连续3 3天病程不再要求天病程不再要求 入院、出院入院、出院( (死亡死亡) )、手术、转科、交接班记录：、手术、转科、交接班记录： 2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内，死亡病例讨论记录：一周内，每一个死亡患者均要有每一个死亡患者均要有 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：病危至少每天病危至少每天1 1次、病重至少次、病重至少2 2天天1 1次、稳定至少次、稳定至少3 3天天1 1次；会诊、输血当次；会诊、输血当天，手术前天，手术前1 1天，术后连续天，术后连续3 3天（至少有天（至少有1 1次术者查房），出院前次术者查房），出院前1 1天或当天应有病程记天或当天应有病程记录。

取消出院小结取消出院小结 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历病案首页：病案首页：24小时内小时内158 8、页码、页码： 门（急）诊病历、住院病历门（急）诊病历、住院病历 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确号等），标注页码，排序正确 每一内容从起始页标注页码每一内容从起始页标注页码，如入院记录第，如入院记录第1 1、2.2.页，病程记录第页，病程记录第1 1、2.2.页等 纸张大小、质地要统一纸张大小、质地要统一169、计算机打印病历计算机打印病历：n按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范的内容录入并及时的内容录入并及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求n打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历已完成录入打印并签名的病历不得修改不得修改。

17二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求n门（急）诊病历：门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等.n门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目工作单位、住址、药物过敏史等项目n门诊手册封面：门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目有的项目一定要填写齐全，特别是药物过敏史18门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：n初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、病史、既往史既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等建议建议在印制门诊手册时将相关项目印上在印制门诊手册时将相关项目印上n复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、主诉、病主诉、病史史、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断诊断、治、治疗处理意见和医师签名等。

疗处理意见和医师签名等19n病假证明、诊断证明书n疫情上报n特殊药品：要写明应用时间，如激素n知情同意情况：书面门诊知情同意书：门诊病历科室保存20n急诊留观记录急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并记录简明扼要，并注明患者去向注明患者去向抢救危重患抢救危重患者时，应当书写抢救记录者时，应当书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行住院病历抢救记录书写内容及要求执行n急诊观察室的患者不要求书写急诊观察室的患者不要求书写“入院记录入院记录”，是写到门诊病历上还是另建留观，是写到门诊病历上还是另建留观病历也没有要求，根据各院具体情况而定根据我市具体情况建议另建病历并由病历也没有要求，根据各院具体情况而定根据我市具体情况建议另建病历并由院方保存院方保存21三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院记录、住院病案首页、入院记录、病程记录、病程记录、病程记录、病程记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危病危（重）通知书、医嘱单、体温单、（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等医学影像检查资料、病理资料等.22更名更名：n“住院志住院志”更名为更名为“入院记录入院记录”、n“手术护理记录手术护理记录”更名为更名为“手术清点记录手术清点记录”n“住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入院病历入院病历”23n新增新增: :有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录手术安全核查记录手术安全核查记录麻醉同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录麻醉术后。