化妆品不良反应资料报告材料表格及填写要求的规范不良反应病例资料报告材料汇总情况表格.doc

word化妆品不良反应报告表及填写规、不良反应病例报告汇总表化妆品不良反应报告表（报告单位填写）报告表编号:  报告类型：□一般 □严重报告单位名称: 报告单位类型:□医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人 □其他患者/消费者:  性别：□男 □女民族：  年龄：（岁）体重:（kg）联系:  通讯地址： 有无化妆品过敏史□有，具体  □无 □不详有无药品过敏史□有，具体  □无 □不详有无食物过敏史□有，具体  □无 □不详有无其他接触物过敏史□有，具体  □无 □不详开始使用日期：□年□月□日化妆品不良反应发生日期：□年□月□日停用日期：□年□月□日不良反应过程描述（包括症状 体征等）及处理情况:（可多选）过程描述:  1 潜伏期（可疑化妆品□开始 □停止使用时间～出现临床表现的时间差）: （□小时□天□月）2 自觉症状: □瘙痒 □灼热感 □疼痛 □干燥 □紧绷感 其他  3 皮损部位: □面部（□额部 □颊部 □眼周 □鼻部 □口唇 □口周 □颏部）□头皮 □外耳廓 □颈部 □全身□胸部 □腹部 □背部 □腋窝 □腹股沟 □上肢 □下肢 □手部 □甲周 □甲板 □其他 4 皮损形态: □红斑 □丘疹 □斑块 □丘疱疹 □水肿 □水疱 □粉刺 □风团 □毛囊炎样 □毛细血管扩 □色素沉着 □色素减退 □色素脱失 □毛发脱色 □毛发变脆 □毛发分叉 □毛发断裂 □毛发脱落□甲板变形 □甲板软化 □甲板剥离 □甲板脆裂 □甲周皮炎□伴糜烂 □渗出 □痂 □鳞屑 □苔藓样变 □萎缩 □抓痕 □其他 5 其他损害： □神经系统 □全身性 □肾损害 □精神障碍 □其他 6 其他辅助检查：□有（名称 ，结果 ） □无 □不详采取过 （何种）处理措施: 1 停用可疑化妆品: □未停 □已停，（已停用时间 □天 □月）。

2 局部处理: □冷敷 □糖皮质激素 □钙调神经磷酸酶抑制剂 □抗组胺药 □中药制剂 □其他 3 系统用药: □抗组胺药物 □糖皮质激素 □中药制剂 □免疫调节剂 □其他 初步判定: □化妆品接触性皮炎 □化妆品光感性皮炎 □化妆品皮肤色素异常 □化妆品痤疮 □化妆品唇炎 □化妆品毛发损害 □化妆品甲损害 □化妆品荨麻疹 □激素依赖性皮炎 □其他 补充说明：    化妆品1: □确认 □怀疑 □并用商标名:  通用名： 属性名： 类别： 批准文号（备案号）:  生产厂家:  生产批号:  有效期至:  经营企业:  斑贴试验：□未做□已做：□原物斑贴实验：□阳性 □阴性□光斑贴试验： □阳性 □阴性□欧标、澳标变应原系列：□无呈阳性受试物质 □有呈阳性受试物质 化妆品2 □确认 □怀疑 □并用商标名:  通用名： 属性名： 类别： 批准文号（备案号）:  生产厂家:  生产批号:  有效期至:  经营企业:  斑贴试验：□未做□已做：□原物斑贴实验：□阳性 □阴性□光斑贴试验： □阳性 □阴性□欧标、澳标变应原系列：□无呈阳性受试物质 □有呈阳性受试物质 关联性评价：1 化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？ □有 □无2 停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？ □是 □否 □不明3 再次使用可疑化妆品是否再次出现同样反应？ □是 □否 □未再使用4 不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？ □是 □否5 斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？□是 □否 □不明 □未做评价结果：□肯定 □很可能 □可能 □可能无关 □待评价 □无法评价 报告人: 报告人: 报告日期: 报告人职业:□医生 □护士 □药师 □美容师 □理发师 □销售人员 □生产工人 □其他备注: 附件: 化妆品不良反应报告表（监测机构填写）报告表编号:  报告单位名称: 市级监测机构评价意见关联性评价：1 化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？ □有 □无2 停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？ □是 □否 □不明3 再次使用可疑化妆品是否再次出现同样反应？ □是 □否 □未再使用4 不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？ □是 □否5 斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？□是 □否 □不明 □未做评价结果：□肯定 □很可能 □可能 □可能无关 □待评价 □无法评价 评价人： 评价时间： 备注（填写可疑化妆品相关信息核实情况）：   省级监测机构评价意见关联性评价：1 化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？ □有 □无2 停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？ □是 □否 □不明3 再次使用可疑化妆品是否再次出现同样反应？ □是 □否 □未再使用4 不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？ □是 □否5 斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？□是 □否 □不明 □未做评价结果：□肯定 □很可能 □可能 □可能无关 □待评价 □无法评价 评价人： 评价时间： 备注：   化妆品不良反应报告表填写规一、纸质报告表填写注意事项（一）需用钢笔、签字笔书写，填写容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。

其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项 （二）每一个病例填写一报告表 （三）填报容应真实、完整、准确尽可能详细地填写报告表中所要求的项目四）对于报告表中的描述性容，如果提供的空间不够，可另附A4纸说明二、各项目填写要求（一）报告基本信息1、报告表编号：每家医院的报告表编号从001开始,如第一份报告即为001，第二份报告即为0022、报告类型：严重化妆品不良反应，是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起的皮肤及其附属器大面积或较深度的严重损伤主要有以下5类：（1）导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；（2）全身性损害，如败血症、肾衰竭等；（3）先天异常；（4）生命风险，如危及生命、死亡等；（5）其他严重的需要予以住院治疗的一般化妆品不良反应，是指除严重化妆品不良反应以外的由化妆品引发的不良反应二）报告人报告单位信息1、报告单位名称：填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业的完整全称如：不可简写为“一医院”，应填写“XX市第一人民医院”2、报告单位类型：填表人根据自己单位属性选择报告单位类型1）医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。

2）化妆品生产、经营企业：指分别从事化妆品生产和销售的单位，美容院、理发室等属于经营企业3）个人：指消费者本人4）其他：不属于以上四种者三）患者（消费者）信息1、患者（消费者）基本情况：填写患者（消费者）真实全名；根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址；注意体重以千克（公斤）为单位，如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计2、有无化妆品过敏史：根据实际情况填写如果有，应具体说明，如使用xx化妆品如果需要详细叙述，请在备注中说明 3、有无药品过敏史：根据实际情况填写如果有，应具体说明，如使用xx药品过敏如果需要详细叙述，请在备注中说明4、有无食物过敏史：根据实际情况填写如果有，应具体说明如果需要详细叙述，请在备注中说明5、其他接触物：根据实际情况填写四）化妆品不良反应信息1、开始使用日期、化妆品不良反应发生日期、停用日期：正确选择患者（消费者）开始使用可疑化妆品的时间，不良反应发生时间以及停用化妆品日期2、潜伏期：是指患者（消费者）从开始使用或停止使用可疑化妆品，到不良反应发生间隔的时间3、不良反应过程描述：根据不良反应发生情况准确填写患者（消费者）自觉症状、皮损部位、皮损形态、其他损害，在相对应的选择项画“√”（可多选），如果无符合的选项，则选择其他，并加以补充说明。

4、其他辅助检查：如果有进行除斑贴试验外的其他辅助检查，请填写辅助检查名称及结果 5、处理情况：填写本次临床上发现的不良反应的处理情况，正确填写化妆品停用信息，并根据实际处理情况在局部处理、系统用药的相对应选择项画“√”（可多选），如果无符合的选项，则选择其他，并加以补充说明6、初步判定：根据不良反应症状选择初步判定结果1）化妆品接触性皮炎； 2）化妆品痤疮； 3）化妆品毛发损害； 4）化妆品甲损害；5）化妆品皮肤色素异常； 6）化妆品光感性皮炎； 7）化妆品唇炎；8）化妆品荨麻疹；9）激素依赖性皮炎；10）其他；如填写其他，需进行说明7、补充说明：其他不良反应信息可通过补充说明加以描述，如严重报告中，患者（消费者）的生命体征等五）化妆品信息1、怀疑化妆品：报告人认为可能与不良反应发生有关的化妆品2、化妆品名称：国家食品药品监督管理总局《化妆品命名规定》规定，化妆品名称一般由商标名、通用名、属性名三部分组成，如“颐莲多重美白防晒露”中，“颐莲”就是商标名，“多重美白防晒”为通用名，“霜”为属性名 3、类别: 1）特殊化妆品：①育发类②染发类③烫发类④脱毛类⑤美乳类⑥健美类⑦除臭类⑧祛斑类⑨防晒类⑩祛痘类⑪美白类2）普妆品：发用类：①洗发②护发③养发④固发⑤美发护肤类：①膏②霜③乳液④化妆用油⑤膜类（面膜、眼膜等）美容修饰类：①胭脂香粉②唇膏（护唇膏、唇彩、口红）③洁肤类（沐浴液、洗手液）④眼部用彩妆（眉笔、眼线笔、睫毛膏）⑤指（趾）甲用化妆品香水类：①香水类②化妆水类根据化妆品所属类别选择正确选项。