右室流出道室早的心电图定位和消融.ppt

右室流出道室早的心电图定位导管操作技巧与消融 CONTENTS 右室解剖基础右室解剖基础 室早定位原理室早定位原理 导管操作技巧导管操作技巧 临床病例分析临床病例分析 右室解剖基础右室解剖基础 RVOT解剖解剖 整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点 右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部 右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口 Opened Right VentricleAnterior View室上嵴 肺动脉瓣 RVOT解剖毗邻 RVOT解剖毗邻解剖毗邻 右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的右前与左后 肺动脉窦处于右心室流出道上方 TIPs：RVOT室早消融失败时，因这些位置的解剖毗邻关系，应该考虑是否可能为对侧（左室流出道、主动脉窦）或者上方肺动脉窦起源的可能 APLLRAOLAORVOT解剖毗邻解剖毗邻 肺动脉瓣 主动脉窦 左室流出道心大静脉RVOT影像解剖影像解剖 RAOLAO室早定位原理室早定位原理 上下上下 •Ⅱ、Ⅲ、AVF导联（主要） •AVR、AVL导联 左右左右•Ⅰ导联（主要） •AVR、AVL导联 前后前后V1、V2、V3、V4、V5、V6导联 心电图心电图12导联的空间信息导联的空间信息 1. ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、AVF导联看上下导联看上下 Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠上 Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠下 2. ⅠⅠ导联看左右导联看左右Ⅰ导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠心脏右边； Ⅰ导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠心脏左边。

I导联导联 3.胸导联移行看前后胸导联移行看前后 胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面 胸导联，移行越晚，起源位置越靠心脏前面 4.RVOT间隔及游离壁定位间隔及游离壁定位 J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. S52-S58, Suppl. 1, September 2005 4.RVOT间隔及游离壁定位间隔及游离壁定位 游离壁VS间隔 QRS波时限≥140ms 下壁导联R波切迹 V3导联R/S≤1 前（左侧）VS后（右侧） I导联负向或等电位线 近端（距PV>2cm）VS远端 AVL正向或者等电位线 5.简易辨别起源于左侧还是右侧？简易辨别起源于左侧还是右侧？ J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 25, pp. 747-753,July 2014 5.简易辨别起源于左侧还是右侧简易辨别起源于左侧还是右侧？？ V2S/V3R >1.5：提示右侧起源 <1.5：提示左侧起源 6.如何判断一个好的消融靶点如何判断一个好的消融靶点 carto上标测后，该处激动时间最早。

大头双极电位提前QRS波起始25ms以上 大头单极电图呈锐利的QS型，下降支常有切迹 大头在该处起搏，起搏出与自身室早一致的图形 靶点图 1.双极提早QRS 35ms 2.单极图陡峭， 下降支有切迹 起搏标测 导管操作技巧导管操作技巧 1.导管跨瓣到达导管跨瓣到达RVOT 体位：LAO/PA 将导管送入右房，旋转导管红色朝向LAO，打大弯跨瓣进入右心室，边松弯边送导管直至完全松弯，顺时针旋转，将导管红色朝向PA位，打弯贴着间隔面往上送直到肺动脉瓣上附近（导管会记录到A波） 2.RVOT导管操作间隔及游离壁到位技巧导管操作间隔及游离壁到位技巧 前间隔前游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，逆钟向转直到红色朝向LLLL/PA） 后间隔后游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，顺钟向转直到红色朝向RLRL/PA） 游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，完全松弯，导管自然贴到游离壁，将红色打弯方向朝着RAOLAO/RAO） 临床病例分析临床病例分析 病例病例1--游离壁起源游离壁起源 I 导联：负向 S波：AVL>AVR II/III/avF：切迹 胸导联移行：V4 病例病例1--游离壁起源游离壁起源 病例病例2--RVOT与与LVOT间起源间起源 I 导联：正向 S波：AVR>AVL 胸导联移行：V2 病例病例2--RVOT与与LVOT间起源间起源 病例病例2--RVOT与与LVOT间起源间起源 病例病例3--前间隔起源前间隔起源 I 导联：正向 S波：AVR>AVL AVL：qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3 病例病例3--前间隔起源前间隔起源 病例病例3--前间隔起源前间隔起源 病例病例4--室上脊起源室上脊起源 I 导联：高幅正向 S波：AVR>AVL AVL：低幅qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3 病例病例4--室上脊起源室上脊起源 病例病例4--室上脊起源室上脊起源 需要长鞘支撑 病例病例5—三种形态室早三种形态室早形态1病例病例5--三种形态室早三种形态室早形态2病例病例5--三种形态室早三种形态室早形态3病例病例5--三种形态室早三种形态室早窦 律女性，42岁，主诉：阵发性心悸、气短3年。

现病史：心悸约2月发生一次，予以“富马酸比索洛尔”等口服既往史、个人史、家族史无特殊体格检查：无特殊诊断：阵发性室上性心动过速窦律心电图(RBBB）心动过速发作图(逆P￿where)小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发现“逆P”电生理医生终极疑问：是个啥？（what）在哪里？（where)找evidences佐证-电生理检查RVB￿S1S1￿300ms刺激RVB￿S1S1￿350ms刺激RVB程序刺激RVB程序刺激RVB程序刺激RVB程序刺激RVB程序刺激RVB程序刺激RVB程序刺激RVB程序刺激CS9-10程序刺激HRA程序刺激CS9-10程序刺激诱发SVT,窦口A早SVTSVT-融合波?SVT:VV及AA均不等SVT-自发终止于VSVT-自发终止于AØ SVTSVT特点：特点：AVAV间期间期>VA>VA间期，距离均长间期，距离均长1、、PJRT；；2、慢慢型、慢慢型AVNRT；；3、、ATRVB快速起搏拖带-A波形态无变化RVB快速起搏拖带-A波形态无变化RVB-Ziper￿刺激RVB-Ziper￿刺激靶点图RVA=300￿pacing(术后）RVA=350￿pacing(术后）RVA=400￿pacing(术后）小贴士：术前与术后RVA pacing对照：术前：1.300ms 1:1逆传；2.350ms VA间距变化很大3.S1频率递增性递减传导.4.S2逐渐延长。

术后： 1.300ms 非1:1逆传 2.350ms VA间距几无变化  大头靶点的大头靶点的A A波为何如此提前？波为何如此提前？三尖瓣环造影图LAO￿45°AP位大头位置造影图LAO￿45°AP大头位置图LAO￿45°AP CS口 靶点图靶点图 消消融点融点 消融消融点点2慢旁路-evidences：  1.Ebstan畸形并发旁路常见2.SVT自发终止于A（不像AT）3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆传，逐渐延长4.靶点位于瓣环房侧，小V大 A打成是王道，不像VT)5.术后验证： 1.300ms 非1:1逆传 2.350ms VA间距几无变化 经验： 1.RVB拖带刺激（同起）及RS2刺激未成功2. 可行心房拖带刺激。

3.parahising因心室刺激易诱发SVT未成功 Ebstein畸形的解剖电生理特点：Ø 三尖瓣的三尖瓣的隔瓣隔瓣明显下移，旁路好发于明显下移，旁路好发于5-7点处；点处；Ø Ebstein畸形常合并多旁路；畸形常合并多旁路；Ø 由于心房心室化使导管较难到位，不易固定；由于心房心室化使导管较难到位，不易固定；√Ø 时常可记录到双心房波，时常可记录到双心房波，A波及波及QRS融合，且融合，且QRS较体较体表表 delta提前提前20ms以上时为靶点；以上时为靶点；√Ø 放电至少放电至少20-30s再判断是否有效，因达到有效消融需再判断是否有效，因达到有效消融需5-10s,有效损伤时间更长有效损伤时间更长 慢旁道的电生理特点：Ø 慢旁道大多慢旁道大多只有逆传功能只有逆传功能，无前传功能；，无前传功能；Ø 慢旁道传导速度慢，最短慢旁道传导速度慢，最短V-A间期在间期在110ms以上以上√ ；；Ø 旁道呈旁道呈递减传导递减传导：：RV-Burst、程序和、程序和RS2刺激均有递减刺激均有递减传导√Ø 心动过速在希氏束不应期给予心动过速在希氏束不应期给予RS2刺激，提前或延迟心刺激，提前或延迟心房且房且逆传顺序不变逆传顺序不变；； √Ø 旁道位置多位于后间隔旁道位置多位于后间隔√ ，也可发生在房室环其他部位；，也可发生在房室环其他部位；Ø 消融靶点消融靶点V-A不融合，但不融合，但A波明显提前。

波明显提前 √谢 谢！。