高渗盐水在神经危重症患者中的应用.ppt

High-Osmolarity Saline in Neurocritical Care: Systematic Review and Meta-Analysis 成都中医药大学附属医院重症医学科陈 骏 • 背景和目的• 颅内高压和脑水肿被认为参与造成了继发性脑损伤 和不良神经系统预后小剂量的高渗液，如23.4%高 渗盐水，被用于颅内高压危险期并且作为一种防止 或逆转脑组织移位的方式我们对23.4%的盐水在神 经危重症病人的使用和降低颅内压的效果进行了系 统回顾和荟萃分析Critical Care Medicine May 2013• 设计• 检索计算机数据库，参考文献目录，文件和个人文件， 以确定所有的临床研究中23.4％高渗盐水被用于神经重 症监护患者的治疗若研究中未直接涉及影响脑血液动 力学或有临床或放射学证据颅内高压和/或脑肿胀的患 者的治疗被排除• 结果• 作者确定了符合资格的11项临床研究从6项研究中提 取提取信息进行了荟萃分析，以评估从基线到60min或 最低点颅内压降低的百分数和95％置信区间固定效应 荟萃分析估计，应用23.4％高渗盐水后由基线至60分钟 或最低点颅内压下降百分率为55.6％（95％置信区间， 43.99-67.12; P 150 mEq/L的患者同样有 效，ICP降低伴随着组织氧合的增加这一发现提示ICP降低机理与血钠和血浆渗透压增高无 关.Traumatic brain Injury外伤性脑损伤Kerwin等人在同一年报道了一个同样大小的队列，比较 23.4%高渗盐水和甘露醇在外伤后颅内高压的管理中的 应用接受HTS治疗的患者给药后颅内压较给药前相比明显降 低更多。

作用持续时间和不良后果没有区别，神经系统 预后无差别.Traumatic brain Injury外伤性脑损伤Paredes-Andrade等人研究了在一定范围的血浆和脑脊 液渗透压条件下23.4%高渗盐水对ICP的影响HTS被应用于难治性颅内高压，不论血浆和脑脊液渗透 压是多少均能降低ICP，这意味着非渗透性脱水机制的 参与，也使高钠或高渗不再是使用HTS的绝对禁忌症• Ischemic Stroke缺血性卒中• Diringer等人比较了在有中线偏移的缺血性卒中恶化患 者中20%甘露醇和23.4%高渗盐水对脑血流量、脑血容量 、氧摄取分数、脑对氧的代谢率的影响这是一个关于 等渗透剂量的甘露醇和23.4%高渗盐水的前瞻性随机对 照研究作者发现这些高渗溶液对脑血流量的影响是平 均动脉压依赖性的此外，两种药都没有对脑血容量有 影响，驳斥了代偿性脑血管收缩作为ICP降低机制的假 说• Brain Resuscitation 脑复苏• Koenig等人对神经危重症患者使用23.4%高渗盐水作为 特别应用于逆转小脑幕切迹疝的方式进行了一个单中心 回顾性队列研究• 76例发病中的57例被成功逆转，通过给药后1小时内瞳 孔直径缩小，对光反射恢复和GCS评分增加大于2分评价 。

22例（32％）存活至出院（5例伴有轻度至中度残疾 ）• Brain Resuscitation 脑复苏• 短暂的，多数可被忽略的低血压是使用HTS的主要副作 用• 18例治疗后病人的头颅MRI并未发现中央桥脑髓鞘溶解 综合征的证据 • 一篇该研究的相关社论指出23.4%高渗盐水或是急性脑 复苏或“大脑密码”潜在的途径. Meta-Analysis 荟萃分析. Meta-Analysis 荟萃分析为评估23.4%高渗盐水对ICP的影响进行了meta分析上 图显示了从6项研究中提取的从基线至1小时或最低值， ICP降低的百分率和95%置信区间23.4%高渗盐水给药后ICP从基线至60分钟或最低点下降 百分率为55.6%讨 论. 1919年，Weed和McKibben首先记录了高浓度的高渗液（ 30%氯化钠或饱和碳酸氢钠溶液）用于降低外伤性脑损 伤猫的脑脊液压力和脑肿胀ICP降低的确切机制仍然 不明确，但可能涉及到几点：渗透压，流变学和代谢渗透效果依赖于钠在血脑屏障的低通透性和高反射系数血脑屏障对某物质的通透性，使用“反射系数”来衡量 ，其范围为0-1，反射系数越大，表示通透性越低（反 射系数为1）. 高渗液建立渗透梯度，使水从细胞内和间隙进入血管 内，导致脑水含量，占位效应，和ICP减少模型假设血脑屏障完整，通透性低。

渗透性脱水效应相 较于病变脑组织 在正常脑组织 更明显，虽然仍存争议HTS通过增加红细胞的变形性从而降低血液黏滞度而 产生流变学效应血液黏滞度的下降，为了维持CBF ，血管代偿性收缩，因而使脑血容量减少和颅内压下 降这种以正常的血管反应性为前提的模型已受质疑. 尽管并不明确，HTS的治疗作用也许存在许多其他的机 制，包括使脑血管内皮细胞脱水从而增加血管直径，免 疫调节，以及神经内分泌效应HTS可能通过恢复膜静 息电位保护血脑屏障HTS的药代动力学数据缺乏，但是对甘露醇的研究显示ICP在给药后数分钟内开始降低，在15-120分钟内达到 峰值，持续4-6小时作者的经验显示HTS与之相似目前并没有正式的甘露醇和HTS的药物经济学分析两者的平均成本分别约为甘露醇$12/100g VS 23.4%高 渗盐水$1.2/30ml越来越多的证据，包括其他2个meta分析，显示HTS在 降低颅内压方面可能优于甘露醇本meta分析的目的在于量化23.4%高渗盐水在降低多种 颅内病变导致的颅内压增高中的作用，然而，我们意 识到仅仅降低颅内压只是一个实验目标，如果没有真 正改善患者的功能预后，也许尚有争论 本meta分析的目的在于量化23.4%高渗盐水在降低多种 颅内病变导致的颅内压增高中的作用，然而，我们意识 到仅仅降低颅内压只是一个实验目标，如果没有真正改 善患者的功能预后，也许尚有争论 有效管理颅内高压的数据对临床医师在颅内顺应性受损 和有脑疝风险的病人日常管理中是有价值的。

还应该理 解的是，功能结局依赖于一系列的临床因素，并没有哪 一个仅通过降低ICP的干预这一项，一定能显著的改变 患者结局HTS理论上的副作用和并发症包括容量过负荷，严重的 高钠血症(Na >160 mEq/L)，肾损伤，渗透性脱髓鞘综 合征，脑水肿和颅内高压反跳，溶血，局部毒性在组 成该系统回顾的研究中，我们发现极少的副作用23.4%高渗盐水给药后最常见的并发症是一过过性低血 压压，均是良性的，且和给药速度有关在所有病例中 ，低血压在数分钟内得到纠正，有些是自行纠正，有 些是通过使用血管加压药或者补液得到纠正然而，当这些患者在高钠状态时应始终注意小心停药总而言之，我们的纳入研究的试验中实验23.4%高渗盐 水具有良好的安全性和有效性，正如上述试验中反应的 ，并且如同其他作者最近提到的，我们相信上述理论风 险在实践中可能比我们认为有的还要少见结 论HTS和甘露醇被是治疗脑水肿和颅内高压的神经和神经 外科急症的主要药物并没有充分的科学研究显示一种 药剂优于另一种，还需要考虑临床情况，作用机制，病 人特性高浓度的HTS，如23.4%高渗盐水，少量的溶液能提供 极高的渗透压，达到使增高的颅内压降低50%的效果。

考虑到潜在的灾难性事件被处理，文献中提到的副作用 总体而言是次要的没有足够的数据来比较等摩尔质量的甘露醇和23.4%高 渗盐水的效果然而，几个研究报道检验了23.4%高渗盐水作为甘露醇 无效的补救措施我们需要进一步的，高质量的，随机试验来确定更恰当 的药剂，最佳用量，最安全有效的给药方式，进一步阐 释23.4%高渗盐水和高渗疗法的作用机制，检测对功能 预后结局的影响谢 谢 聆 听 ！。