高龄患者骨科麻醉-课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,ppt课件,*,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,1,老年患者骨科麻醉,1,ppt课件,1老年患者骨科麻醉1ppt课件,,高龄,>75,岁,合并心脏病，,EF,低,COPD,、肺部疾患,抗凝,,2,ppt课件,高龄 >75岁2ppt课件,3,ppt课件,3ppt课件,如何处理,4,ppt课件,如何处理4ppt课件,前言,老龄化现状,截止,2011,年，我国,65,岁以上老年人口达 到,12288,万人，占总人口的比重为,9.12%,根据,《2013,年中国人类发展报告,》,的预料显示：到,2030,年，我国,65,岁以上老年人口占总全国总人口的比重将提高到,18.2%,左右5,ppt课件,前言老龄化现状5ppt课件,6,老年人是骨科疾病的好发人群,,,,,,,,,,,增龄,,老年女性雌激素水平下降,,甲状旁腺激素增加,骨科疾病好发人群,,生长激素减少,骨丢失、骨质疏松,,6,ppt课件,6老年人是骨科疾病的好发人群增龄老年女性雌激素水平下降甲状旁,7,老年人病理生理特点,,,增龄,,并存疾病增加,手术并发症好发人群,人体器官功能减退,机体储备能力和应激反应能力下降,,7,ppt课件,7老年人病理生理特点增龄并存疾病增加手术并发症好发人群人体器,心血管系统功能,心肌收缩力,↓→,心输出量,↓,、每搏量,↓,冠脉血流减少,心肌细胞线粒体功能退化,→,心脏储备能力降低,血容量相对不足,其他,,8,ppt课件,心血管系统功能心肌收缩力↓→心输出量↓、每搏量↓8ppt课件,呼吸系统,肺活量与最大通气量,↓,残气量和功能残气量↑,肺部防御功能,↓,呼吸中枢的调控能力,↓,肺功能储备,↓,膈肌收缩力,↓,肌萎缩肌纤维数量减少；,20-80,岁减少约,15-35%,,9,ppt课件,呼吸系统肺活量与最大通气量↓9ppt课件,骨科手术特点,手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一,大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，术中刺激强烈。

骨科手术术后疼痛剧烈,10,ppt课件,骨科手术特点手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一10ppt课,术后疼痛对机体的不利影响,11,ppt课件,术后疼痛对机体的不利影响11ppt课件,,①,防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；,②,改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率；,③,有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生；,④,能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有益；,⑤,缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定；,⑥,降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染；,⑦,促进病人早日离床活动，缩短住院时间,,12,ppt课件,①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；12ppt,老年患者的骨科麻醉,老年骨科麻醉的术前评估,老年骨科麻醉的术中监护,老年骨科麻醉方式选择,常见老年骨科麻醉及镇痛方案,老年骨科手术围术期并发症,,13,ppt课件,老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的术前评估13ppt课件,ASA,分级、营养状况（,10-15%,）并发症,65%,死亡率,29%,既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史,可疑困难气道、近期急性气道疾患,言语交流能力、肢体运动状况,其它,,14,老年骨科麻醉的术前评估,14,ppt课件,ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65%14老年骨科,,术前评估,改善全身营养状况,,--,严重贫血与低蛋白血症的纠正,--,内环境的调整,--,控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、 糖尿病等等,15,ppt课件,术前评估改善全身营养状况15ppt课件,,术前评估,β,-,受体阻滞剂应该应用至手术日晨,ACEI,和,ARB,类药物可能会增加手术相关的体液丢失，增加术中低血压的风险,ACEI,作用缓和，手术前不必停药，可适当调整,ARB,类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素,I,、,II,受体，目前推荐手术当天停药。

16,ppt课件,术前评估β-受体阻滞剂应该应用至手术日晨16ppt课件,儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压,术前服用利血平（减少,NE,合成、抑制,NE,再摄取、促进,NE,排出）、,ACEI,（减少血管紧张素,II,合成、阻碍缓激肽降解）等药可减少甚至耗竭儿茶酚胺在交感神经节后末梢的储存，因此患者可出现儿茶酚胺耗竭，导致血管麻痹综合征17,ppt课件,儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压术前服用利血平（减少NE合成、,术前评估,抗凝药物的使用,停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林,择期手术延期至停用氯比格雷,5-7,天后，期间酌情使用,GPIIb/IIIa,受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗对于限期手术，在术前停用血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代,18,18,ppt课件,术前评估抗凝药物的使用1818ppt课件,术前评估,手术过程本身可以显著影响围术期风险,骨科手术的难度,手术涉及的部位,手术操作的时间,创伤程度,出血量,19,ppt课件,术前评估手术过程本身可以显著影响围术期风险19ppt课件,术中监护,心电图,无创,/,有创血压,脉搏血氧饱和度,心率,/,心律,体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、苏醒延迟）,呼吸频率,/,节律,尿量,20,ppt课件,术中监护心电图20ppt课件,术中监护,实施全身麻醉,应进一步监测吸入氧浓度（,FiO,2,）、呼气末,CO,2,分压（,PETCO,2,）、气道压力、潮气量等等,麻醉镇静深度与术中肌松监测,21,21,ppt课件,术中监护实施全身麻醉2121ppt课件,,麻醉深度,不好的效果,并发症,成本,不好的效果,并发症,适佳麻醉效果,适宜的,/,最佳的,麻醉过深,麻醉过浅,麻醉中为什么要进行意识监测,?,,22,ppt课件,麻醉深度不好的效果不好的效果 适佳麻醉效果,Consciousness/Sedation,,,,,,,,,,,平衡麻醉,镇痛,肌松,意识,/,镇静,意识水平的监测---,BIS,,,,,血流动力学监测,肌松监测,,麻醉目标的监测,,23,ppt课件,Consciousness/Sedation平衡麻醉镇痛肌松,术中监护,心脏前负荷监测,压力指标：中心静脉压（,cvp,）、肺动脉楔压（,pcwp,）,液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验,,24,ppt课件,术中监护心脏前负荷监测24ppt课件,术中监护,心输出量以及每搏量监测,通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处理。

25,ppt课件,术中监护心输出量以及每搏量监测 25ppt课件,26,麻醉方式选择,全身麻醉,患者舒适感良好,提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作,对呼吸的有效控制可确保供氧,血流动力学的稳定相对容易,特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度较大者,26,ppt课件,26麻醉方式选择全身麻醉26ppt课件,麻醉方式选择,全身麻醉,术后呼吸系统的并发症明显高于非全麻患者,下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻患者,苏醒延迟、苏醒躁动增加了管理难度,27,27,ppt课件,麻醉方式选择全身麻醉2727ppt课件,麻醉方式选择,28,椎管内麻醉,适用于下肢骨科手术,能够提供完善的镇痛和肌松,减少术后肺部并发症，肺炎下降,39%,、呼吸抑制下降,59%,降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率，下降,44%,、肺栓塞下降,55%,、,心肌梗塞下降,33%,,,28,ppt课件,麻醉方式选择28椎管内麻醉28ppt课件,麻醉方式选择,椎管内麻醉,老年患者穿刺操作难度增加,血管硬化、围术期抗凝治疗有发生硬膜外腔出血的风险,循环的波动大,29,29,ppt课件,麻醉方式选择椎管内麻醉2929ppt课件,麻醉方式选择,外周神经阻滞,对全身干扰小,规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险,有利于术后镇痛并获取最快的恢复,22,30,ppt课件,麻醉方式选择外周神经阻滞2230ppt课件,麻醉方式选择,外周神经阻滞,对技术的要求高,阻滞不完全时需要安全有效的补救措施,应用,B,超定位,31,31,ppt课件,麻醉方式选择外周神经阻滞3131ppt课件,,麻醉方式选择,最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能满足外科麻醉水平的条件下，优先使用神经阻滞技术,对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行替代治疗，优先使用神经阻滞技术,肺炎下降,39%,、呼吸抑制下降,59%,、下肢深静脉血栓形成下降,44%,、肺栓塞下降,55%,、心肌梗塞下降,33%,、肾功能衰竭下降,43%,全麻优于区域阻滞未见多报道,,32,32,ppt课件,麻醉方式选择最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功,术后镇痛,骨科手术术后疼痛剧烈,抑制机体免疫力,增加心脑血管事件的发生率,延长住院时间,发展为慢性术后疼痛,33,33,ppt课件,术后镇痛骨科手术术后疼痛剧烈3333ppt课件,术后镇痛,,,,疼痛 过度应激,,,,并发症,↑,病死率,↑,,,,,34,,,34,ppt课件,术后镇痛3434ppt课件,术后镇痛,,,,35,有效的镇痛,及管理,疼痛过度,应激,并发症↓,病死率↓,,,,35,ppt课件,术后镇痛35有效的镇痛疼痛过度并发症↓病死率↓35ppt课件,术后镇痛,常用的镇痛药物和镇痛技术,阿片类药物,非甾体抗炎药,硬膜外镇痛,外周神经阻滞镇痛,36,36,ppt课件,术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛技术3636ppt课件,术后镇痛,阿片类药物镇痛方法,传统治疗中度至重度疼痛的主要方法,不能很好的控制应激反应和运动性疼痛,呼吸抑制是最严重的副作用,其它副作用,易产生耐受性和依赖性,37,37,ppt课件,术后镇痛阿片类药物镇痛方法3737ppt课件,术后镇痛,非甾体抗炎药,对轻、中度疼痛产生有效的镇痛作用,具备抗炎、运动、靶向镇痛的优点,消化道溃疡或出血抑制血小板功能、肾功能损伤,不适用于心肌梗死、缺血的患者,38,38,ppt课件,术后镇痛非甾体抗炎药3838ppt课件,39,术后镇痛,多模式镇痛,39,ppt课件,39术后镇痛多模式镇痛39ppt课件,,老年骨科手术围术期并发症,呼吸系统并发症,心脑血管并发症,深静脉血栓和肺栓塞,骨水泥反应综合征,,40,ppt课件,老年骨科手术围术期并发症呼吸系统并发症40pp,,呼吸系统并发症,患者危险因素,高龄、,ASA,≥,2,级、,COPD,、充血性心衰,其它：吸烟、胸部检查异常、肺动脉高压,手术相关危险因素,手术部位,全身麻醉、术中大量输血,41,ppt课件,呼吸系统并发症 患者危险因素41ppt课件,呼吸系统并发症,吸烟患者停止吸烟,COPD,、哮喘患者,术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞较好,术后有效镇痛,42,ppt课件,呼吸系统并发症吸烟患者停止吸烟42ppt课件,心脑血管并发症,术后急性高血压,术后新发心房纤颤,心肌缺血损伤和心肌梗死,短暂脑缺血发作和脑卒中,43,ppt课件,心脑血管并发症术后急性高血压43ppt课件,心脑血管并发症,预防和治疗,术中维持血流动力学平稳，避免长时间低血压，维持体温正常和恰当的血管内容量,术后充分有效镇痛,避免缺氧、二氧化碳蓄积,44,ppt课件,心脑血管并发症预防和治疗44ppt课件,深静脉血栓,deep veilous thrombosis,DVT,是血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生与全身各部位的静脉，以下肢多见,PE,（,pulmonary embolism,）血栓脱落所致,VTE,（,thromboem bolism,）静脉血栓栓塞症,45,ppt课件,深静脉血栓 deep veilous thrombosisD,,深静脉血栓和肺栓塞,骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节和骨科下肢手术可达,8-54%,血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件,深静脉血栓脱落可至肺动脉栓塞，是骨科手术围手术期主要死亡原因之一,46,ppt课件,深静脉血栓和肺栓塞骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关,DVT,流行病学特点,创伤骨科患者,DVT,发病率高，不同部位，发病率有显著差异（亚洲流行病学调查,7,个国家,19,个骨科中心，髋部骨折术后,DVT,发生率为,42.0%,）,85%,创伤患者,DVT,无典型临床表现，,2/3,以上患者被漏诊,47,ppt课件,DVT流行病学特点创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病,DVT,临床表现,主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；活动后加重，抬高患肢可减轻，血栓部位有压痛,静脉血栓脱落致,PE,48,ppt课件,DVT临床表现主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；,形成要素,静脉损伤,静脉血流淤滞,血液高凝状态,49,ppt课件,形成要素静脉损伤49ppt课件,危险因素,骨科大手术,脊柱骨折和脊髓损伤,骨盆、髋部、长骨骨折,多发性创伤,恶性肿瘤,心衰、呼衰,既往,VTE,病史,高龄,制动,其他：输血、、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸烟,,,50,ppt课件,危险因素骨科大手术50ppt课件,危险因素,强危险因素,：（,OR>10,）髋部或大腿骨折、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊柱、脊髓损伤,中等危险因素,:,（,OR 2-9,）膝关节镜手术、中心静脉导管、恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭,弱危险因素：（,OR<2,）卧床时间小于三天、长时间坐火车或飞机、高龄、肥胖、孕妇、静脉曲张,51,ppt课件,危险因素强危险因素：（OR>10）髋部或大腿骨折、髋、膝关节,RAPT,评分,静脉血栓形成危险度评分，包括：病史、创伤程度、医源性损伤、年龄,RAPT≤5,为低风险，,DVT,发生率,3.6%,RAPT5--14,为中等风险，,DVT,发生率,16.1%,RAPT>14,为高风险，,DVT,发生率,40.7%,,,,52,ppt课件,RAPT评分静脉血栓形成危险度评分，包括：病史、创伤程度、医,RAPT,评分,53,ppt课件,RAPT评分53ppt课件,辅助检查,D-,二聚体检测,,1,、诊断,VTE,特异性不强,,2,、急性,VTE,患者，明显升高；非血栓因素 增高，感染、恶性肿瘤、手术、创伤,,3,、阴性可排除,54,ppt课件,辅助检查D-二聚体检测54ppt课件,辅助检查,超声,,诊断,DVT,的首选影像学手段,静脉造影 过去诊断金标准，有创检查,其他,MRI,55,ppt课件,辅助检查超声 诊断DVT的首选影像学手段55ppt课件,DVT,筛查流程,创伤骨科患者,,D-,二聚体检测,,,阴性 阳性,,RAPT,评分 下肢超声检查,,,<5,分,≥5,分 阴性 阳性,,排除诊断 动态监测,D-,二聚体 动态监测,D-,二聚体 诊断成立,,,阴性 阳性 阴性 阳性,,排除诊断 其他部位影像检查,,阴性 阳性,,诊断成立,,56,ppt课件,DVT筛查流程,DVT,处理流程,,,,,,,,,,,,确诊,DVT(,新鲜血栓,),是否需要急诊,/,限期手术,是否有抗凝禁忌,下肢静脉滤器预防,1,周后评估,滤器保护下手术,滤器保护下手术,+,抗凝治疗,抗凝,4-6,周后手术,确诊,DVT(,新鲜血栓,),57,ppt课件,DVT处理流程确诊DVT(新鲜血栓)是否需要急诊/限期手术是,深静脉血栓和肺栓塞,术前积极排查：,D-,二聚体定量、下肢静脉,B,超、下肢静脉造影,围术期抗凝治疗,早期功能锻炼,术中、术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度,规范使用止血带,58,ppt课件,深静脉血栓和肺栓塞术前积极排查：D-二聚体定量、下肢静脉B,骨水泥反应综合征,骨水泥植入综合征（,BCIS,）在骨水泥型假体植入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称,主要原因,骨水泥毒性学说,髓内高压学说,组胺释放和高敏反应学说,59,ppt课件,骨水泥反应综合征骨水泥植入综合征（BCIS）在骨水泥型假体植,骨水泥反应综合征,预防和治疗,植入骨水泥前注意补足血容量和维持稳定的血压，必要时预防性给予升压药,植入骨水泥前使用甲泼尼龙、琥珀酸钠、,H1,、,H2,受体拮抗剂，可防治心血管反应,采取降低骨髓腔压力措施,60,ppt课件,骨水泥反应综合征预防和治疗60ppt课件,小结,老年骨科麻醉要点,充分的术前访视与评估,完善的围术期监护,个性化的麻醉选择,术后多模式镇痛,积极处理并发症,61,ppt课件,小结老年骨科麻醉要点61ppt课件,谢谢！,62,62,ppt课件,谢谢！6262ppt课件,。