河北省二级综合医院评审综合评分标准.doc

省二级综合医院评审综合评分标准评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核.1将推进规化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改的重点工程【A】3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理从信息系统查看临床路径与单病种质量控制管理情况.1将对口支援基层医疗机构〔以下简称基层医院〕工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责从信息系统核实对口支援人员下乡期间有无在本院工作情况.1根据"中国人民国统计法"与卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠查看信息系统信息上报情况.1实施多种形式的预约诊疗与分时段效劳，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约【C】1、医院至少开展两种以上形式的预约诊疗效劳，如、网络、现场等预约形式现场查看预约诊疗效劳，提供两种以上形式，如、网络、现场等预约情况，核实分时段预约和复诊患者预约情况.1 有预约诊疗工作制度和规，有可操作流程，提高患者预约就诊比例1、查看信息系统预约管理平台及门诊大厅、医院等公布门诊预约诊疗的方式、操作流程、门诊医师出诊及变更评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳【A】符合“B〞，并1、信息系统支持病历资料协同传输。

从信息系统查看病历资料协同传输情况.1 优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序C 3.门诊要有导诊、分诊、护送效劳、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施B 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等效劳1、实地查看门诊科室布局、流程及分层挂号、自动挂号情况.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度3、实地查看医院急诊与院前急救、基层医疗机构和卫生行政部门信息系统对接情况，与院各科室信息系统对接情况.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与平安工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改良效果的记录从医院信息系统查询各项数据3．1．1．1条码管理相关设备A 2.假设是具备条件的医院，在重点部门〔急诊、新生儿、ICU、产房、手术室〕可使用条码管理1 条码管理相关设备A 2.假设是具备条件的医院，在重点〔重症监护病房、新生儿科〔室〕，手术室、急诊室、产房等部门〕部门、重点〔意识不清、语言交流障碍等〕患者可使用条码管理。

评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核.1 有危急值报告制度与处置流程查看信息系统自动识别、提示危急值情况.1严格执行“危急值〞报告制度与流程〔*〕查看信息系统自动识别、提示危急值处置及监控情况.1有主动报告医疗平安〔不良〕事件的制度与工作流程〔*〕C 1.有医疗平安〔不良〕事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告A1．建立院网络医疗平安〔不良〕事件直报系统及数据库查看院网络医疗平安〔不良〕事件直报系统、数据库及与卫生部"医疗平安〔不良〕事件报告系统"网络对接情况.1有鼓励措施鼓励医务人员参加“医疗平安〔不良〕事件报告系统〞网上自愿报告活动A 医院医疗平安〔不良〕事件直报系统与卫生部“医疗平安〔不良〕事件报告系统〞建立网络对接查看院网络医疗平安〔不良〕事件直报系统、数据库及与卫生部"医疗平安〔不良〕事件报告系统"网络对接情况.1 有医疗风险管理方案从信息系统查看，医疗风险监控与预警系统.1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台【C】临床路径与单病种质量信息管理平台现场查看临床路径与单病种管理信息系统，实时监测分析数据情况.1 对执行“临床路径〞的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测围现场查看信息系统，临床路径患者入组率和入组完成率.1 有单病种质量指标信息台账。

从信息系统提取单病种质量信息，核查准确，可追溯情况.3 规使用与管理抗菌药物2、查看信息系统抗菌药物使用率和使用强度等情况.3根据"病历书写根本规"，对住院病历质量实施监控与评价1、从信息系统查看住院病历质量监控与评价情况评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核.1 重症医学科布局、设备设施符合"重症医学科建立与管理指南〔试行〕"的根本要求【B】符合“C〞,并3、信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能2、查看信息系统对医疗质量管理和医院感染监控情况.2 运用质量与平安监控指标，加强诊疗质量全程监控管理查看信息数据库或精神科统计资料.2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量【A】1、医院有药品质量监测网络〔平台〕查看医院信息系统中药品质量监测网络〔平台〕，并演示应用情况.10 应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行【C】1、有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行2、有信息系统联网的处方用药技术支持软件有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息【B】有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新【A】1、通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。

应用药品管理信息系统对抗菌药品等实行分级管理的追踪评价及持续改良资料现场查看药品管理信息系统：〔1〕与医疗机构整体信息系统联网同步运行，功能完善；〔2〕信息系统联网的处方用药技术支持软件有完善药品查询系统；〔3〕药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统和各项统计功能〔4〕合理用药监控和超常预警系统，可审核处方〔5〕医院信息系统能对抗菌药品分组管理进展权限设置和用药时限管理〔6〕处方点评分析统计评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核.6 药师应按照"处方管理方法"对处方进展适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进展有效干预医院有可行的监视机制与措施5、查看信息系统药师审核处方〔用药医嘱〕的功能，或其他方式审核情况.1 实施药品不良反响和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序现场查看医院不良事件报告信息管理系统运行情况.2 能提供24小时急诊检验效劳2、从LIS系统查看急诊检验工程报告时间及开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、感染等指标的测定情况.3 检验工程、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求实地查看信息系统检验工程价格及执行情况.3 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求查看LIS系统，了解临检、生化、免疫及微生物常规工程出具报告时间，查看时限符合率.3 常规开展室质控从LIS系统查看每检测批次室质控结果.7 实验室信息管理完善【C】1、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。

2、实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理【B】1、提供自动化化验报告单系统2、标本使用条形码管理【A】实验室数据至少保存3年以上查询资料现场查看实验室信息管理系统：1、与医院信息系统联网情况2、计算机系统覆盖全部检验工程和检验全过程情况3、门诊自助取化验报告单系统4、标本使用条形码管理5、查3年以上的实验室数据评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核.3 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序从信息系统查看补充、更改或迟发报告规情况及授权医师签字情况，统计病理报告单签字与授权文件符合率.4 有保证细胞学诊断规、准确的相关制度抽查信息系统细胞病理学诊断报告，查看授权人签字情况，统计合格率和签字符合率.2 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、容完整【A】信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料2、从病理科计算机系统中调取申请病理检查患者的相关病历资料.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合"放射诊疗管理规定"，取得"放射诊疗许可证"，提供诊疗效劳满足临床需要【A】2、医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能3、医生工作站调阅，至少具备3年查询3、查看PACS系统，满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回忆、查询等根本功能。

查看各影像检查工程患者编码管理和存储情况.1 有科室质量与平安管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与平安管理，持续改良科室医疗质量查看医院医疗平安〔不良〕事件报告系统.2 具备为临床提供24小时供血效劳的能力，满足临床工作需要【C】5、有输血信息管理系统2、查看输血信息管理系统评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度1、从输血信息系统查看，血液出入库记录完整率、供受血血型复查率及血液有效期使用率1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测【A】医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并表达管理的成效2、查看医院信息系统对医院感染危险因素检测及分析功能2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施〔*〕【A】2、医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并表达管理的成效。

2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制【A】1、多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得查看医院信息系统院感信息共享情况.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度【A】1、有信息化管理措施，提高管理效率和成效应用药品管理信息系统对抗菌药物等实行分级管理的追踪评价及持续改良资料查看医院信息系统对抗菌药物管理情况评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核.1 有质量管理制度与岗位职责【A】通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改良查看血液透析室信息系统，质量监测、追踪分析评价情况.2 建立与完。