对比剂肾病指南的解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,对比剂肾病指南的解读,,（,Contrast Medium-induced Nephropathy),郁胜强,,上海长征医院肾内科,,解放军肾脏病研究所,对比剂肾病（,CIN,）,定义,,流行病学,,发病机制,,高危因素,,对比剂的选择,,预防措施,,概 况,介入影像学在临床诊治中应用越来越多,,对比剂引起的肾损伤是一个重要的,临床问题,,对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤的,第三大常见病因,,心血管疾病介入治疗所占,50%,概 况,,2010,年,欧洲泌尿系统放射学会,(The European Society of Urogenital Radiology,，,ESUR),对比剂安全委员会,(The Contrast Media Safety Committee,，,CMSC),对,1999,年的对比剂肾病（,Contrast medium-induced nephropathy, CIN,）指南进行更新，并于,2010,年,10,月,在,CMSC,会议通过European Society Radiology . 21:2527-2541,,2011,,定 义,,血管内注射对比剂后三日内出现肾功能损伤，血清肌酐值升高,＞,0.5mg/dl,(44μmol/L),或比基础值升高,＞,25%,，需排除其他原因。

European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,延用,1999,年,CMSC,对,CIN,的诊断标准,绝对值或相对值？,,有专家提出肌酐增加量不适于,肌酐基线值正常,的患者，,SCr,从,0.6 mg/dl,升高至,0.75 mg/dl,（,52.8-66 umol/L,，升高,25%,），不具有临床意义European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,,肌酐,绝对值,升高比相对值升高对诊断,CIN,更有意义,,,提示：,假阳性？,急性肾损伤协会（,AKIN,）建议绝对和相对,SCr,变化可作为,2,个独立的,CIN,终点,,AKI,的诊断标准：,48,小时内，,SCr,升高,>0.3mg/dl (26.4umol/L),，或,SCr,升高,>50%(,基线值的,1.5,倍,),,或尿量减少（尿量,<0.5ml/kg/h,超过,6,小时）,,升高,0.3mg/dl,只在,24,小时内有显著意义，,48,小时内,0.5mg/dl,可能更合适,Molitoris BA.Nat Clin Pract Nephrol.3:439-442,、,2007,AKIN,认为此标准可能过于敏感，,增加假阳性,，,,建议进一步验证,新指标、新标准？,有专家提出诊断,CIN,的标准为,eGFR,较基线水平下降,25%,，是否可行？,,对肾功能正常（,eGFR>60ml/min,）的患者，,eGFR,的准确性,尚未得到验证,,对肾功能下降（,eGFR<60ml/min,）的患者，,eGFR,可能,更准确,的反映,GFR,变化,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,GFR,下降,25%,尚不能,广泛应用于,CIN,诊断,检测时机？,检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点,,—AKIN,建议,48,小时诊断,CIN,，是急性且有代表性,,Molitoris BA.Nat Clin Pract Nephrol.3:419-442,、,2007,,—,有研究者认为：一些肌酐亚急性增高的患者可能未被确定,,Weikar SS.J Am Soc Nephrol.20:672-679,、,2009,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,肌酐亚急性增高的意义及临床结果,尚未明确,检测次数？,24,小时单次检测血肌酐与,48,小时再次检测确诊的,CIN,患者相比，可能,漏诊,58.2%CIN,患者,,Davidson CJ.Ann Inter Med.110:119-124,1989,,对比剂使用后,3-5,日,血肌酐达到高峰，,1-3,周,内恢复或接近基线水平,,McCullough.Rev Cardiovasc Med.4:53-59,2003,,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,诊断期限内,SCr,的检测次数,会影响诊断结果，,,建议制定统一标准,排除其他原因（假阳性,),？,为了避免过度诊断,CIN,，要了解肌酐水平的,生理波动,以及,任何的病理情况或药物,都可能影响到肾功能,,CIN,研究要重视更多或严重的临床结果，特别是,长期结果,，如肾脏替代治疗等,,为排除其他原因引起的急性肾损伤，在,应用对比剂前至少检测两次,eGFR,以评估肾功能的稳定性,对比剂肾病（,CIN,）,定义,,流行病学,,发病机制,,高危因素,,对比剂的选择,,预防措施,,CIN,发生率,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,,%,流行病学,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,,心血管造影,,(7586),PCI,,(1826),3.3%,14.5%,0.3%,0.7%,J. Am Coll Cardiol 2002,79:168-173,N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,%,PCI,术后,CIN,患者的院内不良事件发生率高,Circulation 2002,：,69:238-245,美国,MAYO CLINICAL,长达4年的研究经验:,,N = 7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00,%,PCI,术后,CIN,患者的长期死亡率高,预后指标,有,CIN,没有,CIN,P,,值,住院死亡,（,%,）,4.7,0.9,0.0003,住院心脏原因死亡,（%）,2.4,0.7,0.07,住院其他原因死亡（,%）,2.4,0.2,0.004,住院时间（,天）,9.6,,7.2,4.9,,6.4,<0.0001,住,ICU,时间,（天）,2.3,,4.4,0.6,,1.8,<0.0001,血液透析,（,%）,12,0,<0.0001,1,年死亡率,（,%）,32.3,13.9,<0.0001,J Am Coll Cardiol,. 2002;39:2A,CIN,对预后的影响,对比剂肾病（,CIN,）,定义,,流行病学,,发病机制,,高危因素,,对比剂的选择,,预防措施,,对比剂肾病,(CIN),的发病机制,肾小管内的渗透压升高,肾脏髓质血管收缩,刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）的释放,肾脏髓质缺血缺氧损伤,对比剂的高渗性,红细胞变形能力降低,肾脏髓质血粘滞度增加,球管反射,,造成入球小动脉的收缩,肾小管的水、钠渗漏,,激活远曲小管的致密斑,肾小管重吸收水分和钠离子减少,发病机制,局部肾血流量改变导致肾髓质缺血、缺氧,,氧化应激状态,,直接细胞毒作用,Cronin RE. Pediatr Nephrol.25:191-201,2010,对比剂肾病（,CIN,）,定义,,流行病学,,发病机制,,高危因素,,对比剂的选择,,预防措施,,患者相关的危险因素,European Society Radiology .,,21:2527-2541, 2011,,,主动脉内球囊反搏（,IABP,）,,操作前后低血压,,低红细胞压积,,年龄超过,70,岁,,合并使用肾毒性药物,,糖尿病肾病,,脱水,,充血性心力衰竭（,NYHA3-4,,,级）或低,LVEF(,左室射血分数减,,低,),,近期心肌梗死（,<24,小时）,动脉内注射对比剂，,eGFR<60ml/min/1.73m,2,,静脉内注射对比剂，,eGFR<45ml/min/1.73m,2,,已知或疑似急性肾衰竭,,合并以下情况,患者相关的危险因素,-,CKD,是,CIN,最重要,的危险因素，且是,独立,危险因素,,MDRD,公式：与种族、性别、年龄、,SCr,相关；不适用于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病患者,,CKD-EPI,：可能,更准确,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,对比剂操作相关的危险因素,动脉内注射,,高渗性对比剂,,大剂量,,数天内多次应用,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,肾动脉以上,的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生,CIN,的风险明显增加,,增强,CT,静脉用药比动脉用量少，肾脏中对比剂浓度也相对降低,,增强,CT,检查的患者较少伴有血流动力学不稳定，动脉注射过程中动脉血栓脱落引起胆固醇栓塞，发生,假性,CIN,的风险较低,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,对比剂操作相关的危险因素,对比剂肾病（,CIN,）,定义,,流行病学,,发病机制,,高危因素,,对比剂的选择,,预防措施,,临床现状,,对比剂肾病是急性肾损伤的一种重要病因，已为临床医师和实验室研究人员所关注。

与其他原因所致急性肾损伤不同，可,准确判断,肾脏受损时间，并可进行,早期诊断,和,干预性治疗,临床应用的对比剂类型,分子结构,,名称,,含碘量（,mg/ml,）,,渗透压（,mOsm/kg·H,2,O,）,,低渗离子型二聚体,,甲基葡安碘克酸,320 580,,,碘克沙酸葡胺钠（海赛显,320 580,,低渗非离子型单体,,碘帕醇（碘必乐）,300 616,,,碘海醇（欧乃派克）,300 640,,,碘佛醇,300 645,,,碘葡罗胺（优维显）,300 610,,高渗离子型单体,,异泛影葡胺,325 1843,,,泛影葡胺,306 1530,,等渗非离子型二聚体,,碘曲伦,300 320,,,碘克沙醇（威视派克）,320 290,临床研究显示对比剂对肾脏的损伤，,高渗,对比剂大于,低渗,，低渗又大于,等渗,对比剂类型的选择,尽管证据仅来自于,CKD,患者动脉应用对比剂的观察，但仍认为,高渗对比剂,是,CIN,的危险因素,,CMSC,以往的指南提出使用低渗或等渗对比剂有,CIN,风险，,2011,年指南对此观点未做修改,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,对比剂的应用途径,静脉,内应用对比剂可显著降低,CIN,的发生率,,动脉应用对比剂存在,CIN,风险的患者，静脉给药可,降低,CIN,的发生率,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,对比剂的剂量,（一）,CIN,的发生与对比剂剂量密切相关，在所有患者中都应避免过量使用,,推荐的标准剂量,以对比剂含量（碘,1,克）适合或,等同于,eGFR 1 ml/min,，或对比剂容量,/,肌酐清除率比值,<3.7,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,对比剂的剂量（二）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,,没有绝对的,安全剂量，对于高危患者即,,使极少量的对比剂也可导致,CIN,,,对于所有患者均应选择对比剂的,最小剂,,量,对比剂的应用间隔,CMSC,认为在临床工作中，血管内注射对比剂的最佳,间隔时间,至关重要,,理想的间隔时间为,2,周,（,AKI,恢复所需时间）,,如果不能间隔,2,周时间，应在临床允许的情况下尽可能延长间隔时间,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,对比剂肾病（,CIN,）,定义,,流行病学,,发病机制,,高危因素,,对比剂的选择,,预防措施,,CIN,预防措施建议的强度等级,,等级,,含 义,I,级,证据和,/,或共识：治疗或操作,有利、有用、有效,II,级,有争议的证据和,/,或零散的观点，涉及治疗或操作,有用性或有效性,IIa,证据,/,观点,倾向于有用或有效,IIb,证据,/,观点,很少涉及有用性,/,有效性,III,级,证据或共识：治疗或操作并非,有用,/,有效，并且在某些场合有害,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,CIN,预防措施的证据水平,水平,,含 义,A,数据来自,多个,随机临床试验或荟萃分析,B,数据来自,单中心,随机临床试验或大样本非随机试验,C,专家的,观点和,/,或小样本研究,、回顾性研究、等级资料,择期影像学检查需监测肾功能状态的患者,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,,eGFR<60ml/min/1.73m,2,(,在应用对比剂前,7,天内测,,定,eGFR,或,SCr),,,拟动脉内注射对比剂,,年龄超过,70,岁,,有以下病史：,肾脏疾病、肾脏手术史、蛋白尿、,,糖尿病、高血压、痛风、近期应用肾毒性药物,择期影像学检查的高危患者,,检查前准备,考虑是否有,不应用,碘对比剂的其他影像学方法,,与相关医师商议,是否,需停用肾毒性药物,,水化：水化扩容疗法,,,,,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,急诊行影像学检查的患者,高危患者需监测肾功能：,,如果影像学检查可以延迟到,eGFR,结果回报而,不影响,患者病情，应测定,eGFR,,如果,eGFR,结果未能回报，在临床允许的前提下，尽可能按照,eGFR>60ml/min/1.73m,2,动脉注射对比剂，和,eGFR>45ml/min/1.73m,2,静脉注射对比剂的标准,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,急诊影像学检查的高危患者,,检查前准备,考虑,是否,有不应用碘对比剂的其他影像学方法,,尽早,开始水化疗法：（水化扩容疗法方案同择期检查）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,减少,CIN,发病率的预防措施,检查过程中,,高危患者：使用,低渗或等渗,对比剂,,,使用可以进行诊断的,最小剂量,,非高危患者：使用可以进行诊断的,最小剂量,,检查后,,高危患者：继续水化,,使用对比剂,48-72,小时检测,eGFR,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,停用肾毒性药物,（一）,,推荐等级,IIa,证据水平,C,袢利尿剂、非甾体抗炎药、昔布类药物、氨基糖苷类、两,,性霉素,B,等,可能增加,CIN,发病率,,,接受顺铂治疗的患者,也曾发生,过,CIN,,ACEI,类药物,可能,增加,CIN,危险，也,可能,降低发生率,Alamatine E. Eur J Inter Med.14:426-431,2003,Naughton CA. Am Fam Physician. 78:743-750,2008,,Pannu N. Crt Care Med. 36:S216-223,，,2008,以往的指南建议高危人群,至少,在应用对比剂前,24,小时,停用肾毒性药物,,Fashman N. Acta Radiology. 49:310-320,2008,,,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,,肾功能稳定的患者可以,酌情继续使用,ACEI,类、袢利尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小板凝集药，暂时停药,可能,对患者更为不利。

停用肾毒性药物,（二）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,,CMSC,认为停用肾毒性药物仍,没有充分的证据,，因此推荐,CIN,危险人群应用对比剂前是否停用肾毒性药物应,咨询,医生，,权衡利弊,关系后决定停用肾毒性药物,（三）,水化扩容疗法,（一）,,推荐等级,IIa,，证据水平,C,优先采用,静脉补液,来进行扩容,,0.9%,生理盐水,优于,0.45%,盐水,,碳酸氢钠,等效或优于,等渗盐水,,碱化尿液可减少氧自由基产生,,清除活性氧，增加尿量,,等渗盐水中大量氯离子可致血管收缩,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,至少以,的速度在,对比剂应用前,和,后,6,小时,静脉输注等渗盐水,,对比剂应用,前,1,小时按,3ml/kg/h,，和对比剂应用,后按,1ml/kg/h,、,6,小时,输注等渗盐水（急诊患者）,,碳酸氢钠,方案比等渗盐水方案迅速，可能更适合于门诊患者,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,水化扩容疗法,（二）,药物预防,（一）,,推荐等级,IIb,证据水平,A,,常用药物包括：诺多泮、多巴胺、,CCB,、心房利钠肽、,L-,精氨酸、,PGE,、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂。

药物试验有,局限性、争议性,,一些药物可能有潜在益处，如他汀类、抗坏血酸及伊洛，但还需要,进一步验证,,没有一个药物是持续有效的，其中一些（,茶碱和氨茶碱,）可能还有有害作用，,不建议应用,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,N-,乙酰半胱氨酸（,NAC,）,有抗氧化和扩血管作用，价格便宜，容易获得，可减低,CIN,发生率,,观察结果不一致，存在争议,,静脉应用大剂量,NAC,，可出现低血压和支气管痉挛,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,药物预防,（二）,,结论：,CMSC,认为,NAC,的有效性及其他药物减少,CIN,的发生率尚不确切，,不推荐使用血液透析 和血液滤过,（一）,对比剂的药代动力学特征,,,—,水溶性,,,—,蛋白结合率低,,,—,可通过肾小球滤过排泄,,,—,无代谢产物,,,—,能被透析,有效清除,,,Cronin RE. Pediatr Nephrol. 25:191-200,、,2011,,,血液透析：,,推荐等级,III,证据水平,A,,,对比剂使用后立即血液透析可以清除对比剂，但不能预防,CIN,发生，因此,CMSC,不推荐预防性,血液透析,,血液滤过：,推荐等级,IIb,证据水平,B,,,极高危患者（,CKD5,期和,ICU,患者）使用对比剂后需要进行血液滤过,,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,,,血液透析 和血液滤过,（二）,对比剂肾病：,-,解读,ESUR,对比剂安全委员会指南,相同剂量的对比剂，,静脉给药,致,CIN,风险明显低于动脉给药,,,eGFR<45ml/min/1.73m,2,的患者静脉给予对比剂可增加,CIN,风险,,碳酸氢钠或生理盐水,水化疗法,可有效预防,CIN,发生,小 结,,（,Take Home Message,）,CIN,是一种常见的急性肾损伤病因，增加死亡率及医疗费用,,高危因素包括,患者和对比剂操作,两个方面，具有易患因素的患者发病率更高,,尽量使用,低渗或等渗,对比剂、尽可能减少对比剂的,用量,以及延长使用的,间隔时间,,预防措施主要有,停用,肾毒性药物、,水化,疗法、,药物,预防以及,肾脏替代治疗,等,,谢谢！,。