醛固酮增多症.docx

醛固酮增多症醛固酮(aldos terone)是肾上腺皮质球状带分泌的最重要的盐皮激素，在维持机 体钠平衡中起着十分重要的作用醛固酮分泌过多导致钠潴留和钾丢失，称为醛 固酮增多症(hyperaldosteronism, aldosteronism)，分为原发性和继发性两类 若因肾上腺以外的原因使有效血容量降低，肾血流量减少等引起肾素-血管紧张 素-醛固酮系统功能亢进者，则称为继发性醛固酮增多症(简称继醛)；而由于肾 上腺皮质腺瘤或增生，分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，体液容量扩增导致血 压升高并抑制肾素-血管紧张素系统者，称为原发性醛固酮症增多症(简称原醛) 本章主要讨论原发性醛固酮增多症1955年，ConnJW报道了第一例由肾上腺腺 瘤所引起的原发性醛固酮增多症，故本症又称为Conn综合征本病的发病率在 未经选择的高血压患者中VI%多见于成人，腺瘤者女性较男性多见，特发性 等其他病因者男性多于女性各种年龄儿童也可发生原醛，并可出现生长迟缓， 病因为腺瘤者其年龄通常低于特发性者病因】 多种原因可致原发性醛固酮增多症，其临床类型与相对发病率见下表扁发性醛固酮増宰症按病因的分型和相对发病率粪型相对发病率佻)1、醛固酮分泌(aldosterone producing adenoma? APA)二、 将发性^idiopathic hyperaldosteronej IHa)三、 分泌醛固酮时肾上腺皮贾癌四、 血管紧张秦【I反应性肾上腺皮质腺鹵fO五、 捺发性肾上腺増生症(primary adrenal hyperplasia； PAH) < 1六、 糖皮质素可血制性原醛注(glucci 匚 cirti 匚 ziidmppr 汨 gitile h'T e r al do st e r oni ejhiGSH, X名:也塞米松可柳制性原醛症血H), I型寥族性負醛症，曲1) N七、 冢族性原醛iE (faniliil hyperaldoWroniEiib 1型寡族性擦醛症，FH[I) 未知罕见八、异位醛固酮孑泌性腺瘤和腺癌1．分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤(aldosterone-producingadenoma，APA)又称 Conn 综合征，最多见，约占原醛症 的60%〜90%。

多为单侧腺瘤，左侧较右侧多见；大多数为单个，直径多在2cm 以下，包膜完整，切面呈金黄色，在光镜下可见四种细胞：小和大的具有球状带 和束状带细胞特征的杂交细胞以及其他的如同束、球状带的细胞，在电镜下，瘤 细胞具有如同球状带细胞特征的线粒体管状嵴，若经螺内酯治疗后可发现螺内酯 小体，常同时伴球状带增生或伴结节性增生仅1%左右为双侧或一侧有2个以 上腺瘤70%的腺瘤见于女性，腺瘤形成的原因至今不明2. 特发性原醛症(IHA)本型的肾上腺球状带通常为弥漫性或局灶性增生，超微结 构基本正常，若伴有结节则多为微小结节，直径不一，可大致2cm，典型的细胞 呈现来自束状带的透明样细胞免疫组化研究表明：这些细胞均显示对细胞色素 P450, 11-3 -羟化酶和醛固酮合成酶均呈阳性在诊断上，IHA的生化异常比APA 轻IHA的病因至今仍有争论，相当多的证据表明：可能是由于球状带细胞对血 管紧张素反应过高所致也有人认为它是低肾素性原发性高血压发展阶段中的一 种类型3．分泌醛固酮的肾上腺癌少见，约占 1％，在组织学上，很难与腺瘤相区分， 但通常癌较腺瘤大(直径常〉3cm)，癌体内常显示出血、坏死以及多形核细胞， CT和B超常见钙化。

癌肿除分泌醛固酮外，也可同时分泌其他皮质类固醇如醛 固酮的前体物、糖皮质类固醇或性激素等4. 血管紧张素II反应性腺瘤约占APA的10%左右，原认为是特发性醛固酮增多 症的一种类型，现已有证据表明，本型由于这类腺瘤的球状带分泌醛固酮的细胞 对血管紧张素II反应过度所致5. 原发性肾上腺皮质增生(PAH)病因未明，一般为双侧肾上腺皮质均有增生，单 侧增生更为罕见增生也可伴有微小或大结节，其临床表现和生化改变与 APA 相仿6•糖皮质激素可抑制性原醛症(GSH)又名地塞米松可抑制性原醛症(dexamethasonesuppressiblehyperaldosteronism, DSH)，也称家族性高醛固酮 血症1型(FH-I):是目前唯一对其分子致病机制的了解最明确深入的原醛症类 型临床表现为高血压和不同程度的低血钾，血浆醛固酮过多伴肾素活性被抑制 以及18羟皮质素和18氧皮质素过多它与其他类型原醛症的关键区别在于本症 患者的醛固酮分泌受ACTH的调控，给予糖皮质激素可抑制醛固酮的分泌，达到 治疗的效果有研究认为：这是由于肾上腺球状带以外存在异位醛固酮合成酶的 表达编码醛固酮合成酶和11B-羟化酶的基因之间有95%是同源的，均位于8 号染色体。

在GSH患者中发现11B羟化酶的基因的5 / -端调节区(受ACTH调控) 和编码醛固酮合成酶的序列交叉，复制为一融合基因目前至少已发现五种交叉 融合形式，所有交叉融合点均位于外显子-4内或它的左侧杂交融合基因含有 外显子1、2、3和外显子4的中部编码合成醛固酮的酶而这种融合基因可表达 醛固酮并受ACTH的调控(可在束状带表达)，而仅含有外显子5、6和7的杂交基 因却并不表达醛固酮本型多见于青少年男性，可为家族性或散发性，家族性者 以常染色体显性遗传肾上腺常呈结节性增生，其血浆醛固酮水平与ACTH昼夜 节律相一致7. 家族性原醛症-II型(FH-II )与FH-I的根本区别在于它不是糖皮质激素可治疗 性的其肾上腺皮质病理改变可分为腺瘤、增生或癌8. 异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌极罕见，可发生于肾内的肾上腺残余组织或卵 巢内临床表现】(一) 高血压 大多数原醛症患者表现为缓慢发展的良性高血压，多为中等程度的高血压，约在 22. 6/13. 3kPa(170/100mmHg)左右，但随病程延长，血压逐渐增高，尤以舒张 压明显少数患者可呈现恶性急进性高血压持续、长期的高血压可致心、脑、 肾损害。

对常用的降压药疗效不佳为其特点之一但也有极少数原醛症患者可血 压正常甚至血浆和尿醛固酮也可正常二) 神经肌肉功能障碍(1)肌无力或周期性麻痹：原醛症由于醛固酮水平过高，使约80%〜90%的患者 出现自发性低血钾(2. 0〜3. 5mmol/L)，使患者出现一系列因缺钾而引起的神经、 肌肉、心脏及肾功能障碍一般血钾愈低，神经肌肉症状愈重劳累或服用排钾 利尿药可促发和加重症状麻痹多累及下肢，严重者可致呼吸和吞咽困难补钾 后，麻痹等症状即缓解，但常复发，为控制症状需连续补钾据报道，在我国的 患者中，有较高的周期性麻痹的发生率，如香港报道：在50例APA中，有42% 患者发生周期性麻痹，尤男性中多见，其机制不明2）感觉异常，肢端麻木或手足搐搦；常由于低血钾性碱中毒伴细胞内钙离子浓 度下降所致，而血浆总钙水平可能在正常范围，也常见于补钾时未及时补钙所致三）肾功能改变因醛固酮过高使肾脏排钾过多，并使肾小管上皮细胞呈空泡状变性，尿浓缩功能 降低患者可有多尿，夜尿增多，尿比重偏低，伴口渴，多饮，易并发尿路感染四）心脏功能改变由于原醛症可持续存在低血钾症状，故可出现：①低血钾性心电图表现：Q-T间 期延长，T波增宽，降低或倒置，U波出现，TU波相连呈驼峰状；②心律失常： 常见早搏或阵发性室上性心动过速，严重者可致心室颤动。

五）其他 儿童患者可有生长发育迟缓，可能与长期缺钾等代谢紊乱有关另外，低血钾可 抑制胰岛素分泌和作用减弱，约半数患者可出现糖耐量减低，甚至可出现糖尿病实验室和辅助检查】（一） 血、尿生化检查1. 低血钾大多数患者血钾降低，一般在2〜3mmol/L，严重者更低，少数也可正 常低血钾常呈持续性，也可为波动性应注意：多种因素可影响血钾水平，如 低钠饮食可使本症患者的血钾正常若24h尿钠排泄V 100mmol时，应增加钠摄 入（6g/d，NaCl）连续5d后再复测血钾2. 高尿钾尿钾增高（＞20mmol/24h）尤在低血钾时，尿钾仍在25mmol/24h以上3. 高血钠血钠一般在正常高值或略高于正常上限4. 碱血症血pH值和CO2结合力为正常高值或略高于正常上限提示有轻度的代 谢性碱中毒，但当病程长，同时伴有肾功能损害时，可因肾小管上皮细胞变性， 浓缩和离子交换能力降低，使pH值呈中性二） 血尿醛固酮测定 血尿醛固酮测定值增高是本病的特征性表现和诊断的关键指标，但多种因素会影 响其测定值，如血钾水平与醛固酮分泌有关，血钾甚低时，醛固酮增高常不明显， 常需在补钾后重复测定另应注意，血浆醛固酮分泌呈昼夜节律：清晨醒后最高， 刚睡后最低而而且体姿也有影响：直立位可显著增高其水平，其他影响因素如限 钠或利尿。

因此在标本的采集中，必须考虑到这些因素，力求规范化；必要时， 需纠正条件后，重复多次测定方法：在普食（含钠160mmol，钾60mmol/d）7天 后，上午8时空腹卧位取血，然后起床立位2h后再取血，然后，最好立即分离 血浆，用放免法测定血浆醛固酮正常参考范围（卧位）： 280.2±25pmol/L（10.1±0. 9ng/dl），（立位）：438. 3±72pmol/L（15. 8±2. 6ng/dl）尿醛固酮：普食下为 14〜53nmol/24h（5〜 19口g/24h）三） 血肾素、血管紧张素II测定 原醛症患者，因血浆醛固酮水平增高而使肾素活性明显受抑制而降低，而且即使 在低钠饮食，利尿剂及站立等刺激因素下，也不能明显增高，而继醛症则相反， 肾素活性是增高的血浆肾素活性(PRA)是评价肾素-血管紧张素系统(RAS)的最 常用的指标但PRA受钠盐摄入、直立位、某些药物尤其血管紧张素转换酶抑制 剂(ACEI)、螺内酯等的影响，应注意鉴别必要时，在排除影响因素后，重复测 定血浆肾素正常参考值，卧位为0.55±0.09pg/ml・h,立位为：3. 48±0. 52pg/ml・h而血浆血管紧张素，正常参考值：卧位为26. 0±1. 9pg/ml 和立位为45.0±6. 2pg/ml。

原醛症者，基础值偏低而直立或利尿兴奋后，无 或轻微增高诊断与鉴别诊断】 在高血压患者中，如出现肌无力，肌麻痹、多尿、多饮等低血钾症状时应疑及本 病当实验室检查证实其有低血钾、低血肾素活性、高血尿醛固酮时诊断即可成 立各种类型原醛的鉴别诊断(病因诊断)见图7-13-1从图中可看出，在高血 压中证实血钾降低是诊断本病的关键用测血钾筛查原醛症，其灵敏度为75%〜 90％如患者正进行利尿剂的治疗，应停药3周后重复测定，但血钾正常也不能 完全排除本病据报道，原醛症中正常血钾者约占10%〜30%应强调排除可 能的影响因素和反复测定血钾V3. 6mEq/L是进一步检查RAS活性的指征 图 7-13-1 原发性醛固酮增多症的诊断程序原醛症的最主要特征是醛固酮过多伴RAS活性被抑制，但多种因素包括抗高血压 药物和低钾均会影响之，而造成诊断困难如血钾V 3mmol/L，在测定醛固酮前 应先补钾除血浆PRA测定可评估RAS的活性外，也有利用血醛固酮/PRA比值 作为筛查原醛的指标在APA中，醛固酮/PRA比值总是〉400，而原发性高血压 者却V200应用该指标的唯一问题是在伴慢性肾衰时会出现假阳性，同时要排 除各种可能影响RAS的药物，在对怀疑原醛症的高血压患者，应选用不影响RAS 活性的降压药。

必要时可采用下列动态试验作进一步鉴别：1. 盐负荷试验正常饮食中，增加钠盐或静脉输注盐水或给予外源性盐皮激素或 上述几种方法的联合使用，可通过增加盐负荷，使血容量扩增而抑制RAS，使血 。