卒中相关性肺炎的诊治.ppt

卒中相关性肺炎的诊治wdx概  念•卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia ,SAP）指原无肺部感染的患者卒中后早期（有人提出7天内）出现的肺实质感染•由Hilker等首先于2003年提出｡•是卒中患者最常见的感染性疾病，发生率在3.9%-45%之间，平均发生率7.9%•一项荟萃分析（n=639953）显示：SAP总发生率14.3%（脑梗死14.3%，出血 19.4%，混合 15.2%) 概  念•约一半患者SAP发生在卒中后48小时内•也有人将发生在卒中后 72 h 内的 SAP 称为早发性肺炎 （early-onset pneumina,EOP），72 小时以后发生的 SAP 称为晚发性肺炎（late-onset pneumina,LOP）•SAP使卒中患者死亡风险增高约3倍•明显增加卒中患者致残率､住院时间及住院费用SAP发生的常生的常见危危险因素因素•卒中卒中类型、部位和型、部位和严重程度：后循重程度：后循环缺血、卒中超缺血、卒中超过1个供血区、个供血区、脑出血、深部出血、深部脑梗塞累及基底梗塞累及基底节、下丘、下丘脑、杏仁核（尤其有意、杏仁核（尤其有意识障碍和障碍和/或吞咽困或吞咽困难者）者者）者发生率升高生率升高•年年龄：： 65 岁以上的老年，年龄每增大 1 岁，SAP 的发生率增高 2%•基基础疾病：并存糖尿病、高血疾病：并存糖尿病、高血压、心房、心房颤动、充血性心力衰竭、慢性、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病者阻塞性肺疾病者发生率升高生率升高•医源性因素：使用机械通气、医源性因素：使用机械通气、应用抑酸用抑酸药物、物、预防性防性应用抗生素者用抗生素者发生率升高生率升高•其他：男性、有吸烟史、喂养方式、完全仰卧位等其他：男性、有吸烟史、喂养方式、完全仰卧位等。

常常见危危险因素因素风险情况情况卒中患者肺部感染卒中患者肺部感染危险因素危险因素:一项临一项临床观察的荟萃分析床观察的荟萃分析常常见危危险因素因素风险情况情况FactorsFactorsage>65age>65DMDMAFAFHDHDCHDCHDCOPDCOPD既往卒中史既往卒中史高血压高血压OROR2.322.321.681.682.472.472.462.461.891.891.61.61.381.381.111.11FactorsFactorsMVMV吞咽困难吞咽困难鼻胃管鼻胃管抗菌治疗抗菌治疗H2H2拮抗剂拮抗剂 PPIPPI多发半球梗塞多发半球梗塞多发椎体动脉区梗塞多发椎体动脉区梗塞OROR10.210.27.57.59.879.877.17.14.984.982.322.325.025.0222.9922.99FactorsFactorsNIHSS>15NIHSS>15Gcs<=8Gcs<=8气管插管管气管插管管气管切开气管切开length of stay>20length of stay>20天天大脑中动脉区梗塞面超过大脑中动脉区梗塞面超过66%66%OROR14.6314.636.726.725.95.97.457.453.823.824.984.98危险因素超过20种,但风险程度不一,最高达22.99,最低为常常见危危险因素因素风险情况情况•排前5位的SAP危险因素依次为：–多发椎体动脉供血区梗塞，OR 22.99 (95%CI 4.04-130.83)–NIHSS〉15分，OR 14.63 (8.54-25.08) –机械通气，OR 10.20 (95%CI 7.15-14.57)–鼻胃管 ，OR 9.87 (95%CI 6.21-15.70)–吞咽困难，OR 7.50 (95%CI 2.60, 21.65)卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎发病机理病机理•较为复杂，目前认为主要有：–中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征（CNS injuryinduced immunodepression，CIDS） ：通过激活交感神经系统、副交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，释放相关递质破坏免疫平衡，使机体免疫功能下降，易于引发感染。

–误吸：并存的吞咽障碍及咳嗽反射减弱引发卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎发病机理病机理交感神经系统（SNS）、副交感神经系统（PNS）和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴认为此系SAP增加卒中患者致残率的机理•脑-肺炎症反肺炎症反应恶性循性循环学学说–卒中后的免疫抑制可能是机体对脑损伤的一种保护机制，使免疫免疫细胞不会胞不会识别因血因血脑屏障和屏障和脑组织破坏而暴露出来破坏而暴露出来的的脑部抗原，从而避免免疫系部抗原，从而避免免疫系统对中枢神中枢神经系系统进行攻行攻击–卒中后卒中后发生的生的SAP引引发的全身炎症反的全身炎症反应可以反可以反过来作用于来作用于中枢神中枢神经系系统，重新启，重新启动针对脑部抗原的免疫反部抗原的免疫反应，从而，从而引起中枢神引起中枢神经系系统的二次的二次损伤SAP诊断l照搬现存的CAP或HAP诊断标准存在困难–临床表现不典型，甚至无咳嗽–意识状态改变可来自卒中，也可能来自肺炎–低氧血症可能来自于并存的心肺疾病如心衰、COPD、肺栓塞、肺不张 –急性相反应如发热、白细胞及CRP升高可来自感染、也可来自卒中本身或卒中发生前存在感染，且可能会被使用的抗血小板药（Aspirin）及扑热息痛掩盖–X线胸片可因处疾病早期渗出尚不明显而无特殊发现，也可因深呼吸能力及膈肌功能受损而影响拍摄效果。

l需要一个恰当的诊断标准StrokeStroke. 2015;46:1202-1209. 2015;46:1202-1209 卒中肺炎共识小组意见(pneumonia in stroke consensus，PISCES)•2014年9月在英国曼彻斯特举行的特别会议上制定•适用于临床实践和科研工作中非机械通气患者SAP的诊断•因数据因素，并未涉及SAP治疗方面的内容(如抗生素治疗启动时机及方案选择等)PISCES共识概要•建议将非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎统称为SAP• 住院的卒中患者在发病7 d后新出现的肺炎应归于HAP的范畴接受机械通气的患者新出现的肺炎，建议采用现有的VAP诊断标准•建议采用改良的美国疾病预防控制中心(CDC)肺炎诊断标准(以下简称为CDC标准)作为SAP的诊断标准•根据有无典型的胸部影像学表现，将符合改良CDC标准中其他项目的患者分为确诊病例和疑诊病例•对于初期缺乏典型胸部影像学表现的疑诊病例，需在疑诊2 d后再次进行胸部影像学检查PISCES共识概要•关于CXR作用–疑诊SAP病例中，CXR具有典型肺炎表现者仅占36％其原因可能有以下几种情况：•其他临床或病理类型的LRTI综合征；•CXR表现不典型；•CXR检查时间过早，而肺部尚未形成典型肺炎表现；•早期抗生素治疗避免了病变进展。

–认为不应将CXR具有典型肺炎表现作为诊断SAP的必要条件，但可作为区分疑诊患者和确诊患者的重要依据•白细胞计数(WBC)和C-反应蛋白(CRP)检测对于SAP的诊断价值有限•尚无充分证据支持降钙素原(PCT)等其他生物学标记物检测应用于SAP的诊断SAP诊断标准(改良的CDC标准，非机械通气卒中患者) •至少符合下列标准中任意1项:–无其他明确原因出现发热(体温>38℃)–白细胞减少(<4 000个/mm 3)或白细胞增多(>12 000个/mm 3)–年龄≥70岁老人,无其他明确原因出现意识状态改变•并且至少符合下列标准中任意2项:–新出现的脓痰,或24 h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加–新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率>25次/min)–肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音–气体交换障碍[如低氧血症(PaO 2/FiO 2≤240),需氧量增加]SAP诊断标准(改良的CDC标准，非机械通气卒中患者)•并且≥2次连续胸片至少具有下列表现中任意1项（如果最初CXR阴性，应该于第2和第7天复查CXR）:新出现或进展的–持续性浸润性病变–实变–空洞形成       注:既往无心肺基础疾病患者,单次胸片具有上述表现中任意1项即可疑诊病例和确诊病例• 很可能的SAP•符合CDC诊断标准•复查或动态监测胸部X片仍缺乏典型改变• 确诊的SAP•符合CDC诊断标准•胸部X线片有典型改变卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2010版）SAP病原学•国内外关于SAP的病原学资料较为有限–总体病原学培养的阳性率偏低–卒中致SAP病原学标本取材尤为困难研究显示•  病原学特点为G-杆菌占49%，厌氧菌占16%  金黄色葡萄球菌占12%•以混合感染多见。

SAP病原学•一项meta分析研究显示–SAP与早与早发医院医院获得性肺炎和社区得性肺炎和社区获得性吸入得性吸入综合征的致病菌合征的致病菌谱相似，相似，–最常最常见的致病菌的致病菌为金黄色葡萄球菌和革金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌（如肺炎克雷白杆菌、阴性菌（如肺炎克雷白杆菌、铜绿假假单胞菌、大胞菌、大肠埃希菌和埃希菌和肠杆菌属等）杆菌属等）–与卒中患者鼻腔及口咽部的常见定植菌分布大致相吻合•郭伟等对367例SAP患者病原菌及耐药情况进行研究发现–病原菌以革病原菌以革兰阴性菌阴性菌为主，其中主，其中铜绿假假单胞菌、胞菌、鲍曼不曼不动杆菌、肺炎克杆菌、肺炎克雷白杆菌和大雷白杆菌和大肠埃希菌埃希菌为优势菌，菌，–上述菌株上述菌株总体耐体耐药率比率比较高，以高，以鲍曼不曼不动杆菌最杆菌最为显著，著，哌拉西林拉西林/舒巴舒巴坦坦对临床分离的床分离的优势菌具有相菌具有相对较好的敏感性好的敏感性；–革革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，并且均主，并且均为耐甲氧西林金黄色葡萄球耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，，MRSA））。

SAP病原学•一一项针对老年老年SAP患者患者进行的病原学回行的病原学回顾性研究性研究显示示–病原菌以革病原菌以革兰阴性菌阴性菌为主，占主，占81.82%，，–其中前其中前4位病原菌分位病原菌分别为肺炎克雷白杆菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假假单胞菌、胞菌、鲍氏不氏不动杆菌和大杆菌和大肠埃希菌埃希菌–革兰阴性菌对头孢他啶、头孢呋辛和头孢西丁等常用抗菌药物耐药率均超过50％–革兰阳性菌占9.41%，以金黄色葡萄球菌为主，对万古霉素、替考拉宁耐药率较低–真菌占8.77%，以白色假丝酵母菌为主SAP病原学World J Emerg Med, Vol 5, No 3, 2014SAP病原学SAP临床预测 •量表评估–PLAN评分表–A2DS2评分（年龄房颤吞咽困难性别卒中严重度，Age,Atrial fibrillation, Dysphagia, Sex, Stroke Severity）–AISAPS量表（急性脑梗塞相关肺炎评分， acute ischemic stroke-associated pneumonia score）–PANTHER-IS评分（ 急性脑梗塞预防性抗菌治疗，Preventive ANtibacterial THERapy in acute Ischemic Stroke）–Chumbler’s评分（多用于NICU）–Kwon’s评分（少用）–ISAN评分等•中性粒细胞与淋巴细胞比率 (NLR) PLAN评分 （神清0分、嗜睡1分、昏睡2分、浅昏迷3分、中昏迷4分、深昏迷5分）PLAN评分•刘改芬等分析成人缺血性卒中患者8909名•SAP发生率为12%•SAP发生率随着PLAN评分增高而增高。

 PLAN评分小于6分，SAP的发生率为1.38%，当评分大于19分时，SAP的发生率达58.33%•ROC曲线下面积为0.78[95% CI 0.77~0.80]•认为PLAN评分法在中国缺血性卒中患者中能够较好地预测卒中相关性肺炎发生风险《《中国卒中杂志中国卒中杂志》》 2018年01期 PLAN评分《《中国卒中杂志中国卒中杂志》》 2018年01期 A2DS2评分A2DS2评分• 2012年由Hoffmann等提出，是目前预测SAP临床研究中积累资料最多的评分表•尚延昌等观察131例老年男性脑梗塞患者，发现A 2 DS 2 评分小于3分者SAP发生率仅为2.2%，而8分以上者发生率则升至75%AUC为（）• Hoffmann 等观察15335例脑梗塞患者，总SAP发生率 7.2%. A2DS2 评分为0者SAP发生率 0.3% ，评分为10者SAP发生率为39.4%， AUC为0.84; （ 95% CI, 0.83–0.85)•Li 等观察 1142例脑梗塞患者，总SAP发生率 18.8%, A2DS 2 评分为0-4者SAP发生率 9.0% ，评分为10者SAP发生率为65.0% ， AUC 为0.836 (95% CI, 0.803–0.868)A2DS2评分•Smith等观察 11,648包括出血性卒中在内的患者，也发现A2DS2具有很好的预测SAP能力，但其AUC稍低，为 0.79 （ 95% CI, 0.77–0.81)，可能与其对脑出血患者的预测能力稍低有关，对脑出血者的AUC为 0.72 (95% CI, 0.67 - 0.77)•目前认为，A2DS2对德国及中国卒中患者具有很好的预测SAP能力，尤其是脑梗塞患者，且可有分层价值。

–Zhang et al等观察1239脑梗塞患者，总SAP发生率 7.3%. A2DS2 评分低者SAP发生率 3.3% ，高者SAP发生率为24.7% A2DS2评分为5-10者发生SAP危险是A2DS 2评分为0-4者的9倍–Hoffmann 及 Li 等认为， A2DS2评分达5分以上者为发生SAP高危病人，应密切监测或开始预防性抗菌治疗A2DS2评分A2DS2评分系统对华人评分系统对华人SAP预测价值的外部验证：前瞻性群组研究预测价值的外部验证：前瞻性群组研究 AIS-APS量表 （美国国立卫生研究院卒中量表）（小卒中及以下）（昏迷）（中度残疾及以上）AIS-APS量表•杜庆霞等观察309例急性脑梗塞患者，总SAP发生率 12.9%. •依据 AIS-APS 评分法 ：– 极高危组 28-35分 ，ＳＡＰ 发生率为％– 高危组 21-27分， ＳＡＰ 发生率为％– 中度危险组 14-20分， ＳＡＰ 发生率为％– 低危险组 7-13分 ， ＳＡＰ 发生率为％– 极低危险组 0-6 分， ＳＡＰ 发生率为％•认为： 利用AIS-APS 评分有助于临床工作中快速筛选出SAP 高危患者 ， 实现对 SAP患者的早诊断和早期干预。

PANTHER-IS 评分Factors Factors 值值ScoreScore合计合计GcsGcs<9<95 55 59-129-122 2　>12>120 0　　AgeAge〉〉80802 22 260-8060-801 1　　<60<600 0　　入院初入院初2424小时收缩压小时收缩压>200mmHg>200mmHgyesyes2 22 2nono0 0　　WBC>11000/ulWBC>11000/ulyesyes3 33 3nono0 0　　合计合计　　　　1212PANTHER-IS 评分•Harms 等 2013年首次提出•共观察NICU335例急性脑梗塞者，SAP总发生率31.3%•不同得分的SAP发生率分别为：0-2分  9.5%；3-5分 21.1%；6-8分 67.5%；9-12分 85.7% •以>=5 分为折点，其预测 SAP 的敏感性为77.6%，特异性84.0%，PPV 67.5%，NPV 89.7% AUC为 （）•认为可较好预测SAP发生Acta Neurol Scand 2013: 128: 178–184 A2DS2 、AIS-APS、PANTHER-IS评分预测效能比较Tamer等观察70例脑梗塞患者，比较A2DS2 、AIS-APS、PANTHER-IS评分对SAP预测价值。

结果发现，– A2DS2评分对SAP预测价值优于AIS-APS、PANTHER-IS评分（AUC分别为、、）–发生SAP高风险的A2DS 2 、AIS-APS、PANTHER-IS评分折点分别为6、12、3A2DS2 、AIS-APS、PANTHER-IS评分预测效能比较评分量表预测效能差别原因• 根据文献资料，NIHSS超过15分及吞咽困难分别可使SAP发生风险分别增高、倍• AIS-APS 虽然包含有NIHSS ，但权重过低，在总分35中仅占8分，而且未包含吞咽困难这一危险因素PANTHERIS则这两个重要危险因素均未包括在内，故此两项评分量表预测SAP效能要低于A2DS2Kwon’s评分Kwon’s评分评分评分0 01 12 23 34 45 5肺炎发生率肺炎发生率0 00.90.95.35.338.238.274.274.2100100N=286优点：简单易用优点：简单易用缺点：病例数较少，且观察的为缺点：病例数较少，且观察的为30天内肺炎发生率，与目前天内肺炎发生率，与目前SAP主流主流观点不符，指标虽为回归分析得出观点不符，指标虽为回归分析得出,但赋值较为单一，现少用。

但赋值较为单一，现少用AJIC   Vol. 34 No. 2 ISAN 评分（integer-based pneumonia risk score） ISAN评分 •由Smith等2015年提出 •共分析11551例卒中（梗塞和出血）患者，用11648例患者进行验证 • SAP总发生率6.7%•对梗塞者，预测SAP效能与A2DS2相似，AUC分别为 ，（） ； （）•根据评分结果，可分为4个层，低危组（0-5）、中危组（6-10）、高危组（11-14）、极高危组（≥15），其SAP发生率分别为  1.6%、 4.9%、 12.6%、 26.4% J Am Heart Assoc. 2015;4：1307 ISAN与A2DS2比较AUCAUC 分别为：分别为：A2DS2A2DS2 0.803 [95% CI 0.728-0.878];0.803 [95% CI 0.728-0.878]; ISANISAN 0.783 [95% CI0.783 [95% CI 0.731-0.829]0.731-0.829]A2DS2                                                               ISANISAN、A2DS2及 AIS-APS预测效能比较•共观察 201例出血或缺血性卒中患者。

•SAP发生率15.5%•高ISAN、A2DS2及 AIS-APS得分与SAP发生有关AUC分别为0.83 (95% CI, 0.76-0.91) for the ISAN ，0.80 (95% CI, .70-.89) for the A2DS2 score， and 0.82 (95% CI, 0.74-0.90) for the AIS-APS score• A2DS2 score 敏感性最高（87%），AIS-APS score 特异性最高(92.8%)NLR(中性粒细胞与淋巴细胞比率 )•NLP=外周血中性粒细胞绝对数/淋巴细胞绝对数•Ki-Woong Nam等观察1317例急性脑梗塞患者，分析NLR对发生SAP预测价值，结果发现： –NLR是独立于年龄、房颤等SAP危险因素外的危险因子，）–无SAP者NLR均值为（），发生SAP者NLR均值为（）–高NLR者更易发生SAP，且SAP更重，更易出现MODS及更差预后–但文中未能提及分层折点，尚需要进一步研究Stroke.2018;49:1886-1892. SAP预防非非药物物预防防•防防误吸吸– 保持床保持床头抬高抬高30°-45°–入院初期避免入院初期避免经口口进食食–接受吞咽功能接受吞咽功能筛查•清除分泌物清除分泌物–进行呼吸肌功能行呼吸肌功能训练，增，增强咳嗽功能咳嗽功能–间断声门下吸引•加加强手手卫生和口腔生和口腔护理理•早期被动活动康复SAP预防药物物预防策略防策略• 预防性防性应用抗生素用抗生素  –动物实验显示可降低卒中的病死率及改善预后–临床上一直饱受争议。

有荟萃分析显示，预防性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率，但并不能降低死亡率–一项卒中的预防性应用抗生素研究（Preventive Antibiotics in Stroke Study，PASS，2014-2016）显示：对2550例卒中患者的观察显示：预防性防性应用用头孢曲松可以降低卒中后感染的曲松可以降低卒中后感染的发生率，但不能改善生率，但不能改善卒中患者卒中患者发病病3个月的神个月的神经功能功能预后后–未被任何未被任何权威指南威指南纳入卒中的入卒中的标准治准治疗方案方案SAP预防•选择性消化道去性消化道去污染（染（selective decontamination of the digestive tract，，SDD）） –旨在通过口服或胃管应用不经消化道吸收的抗生素，杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和异位，以预防SAP的发生–迄今为止，仅有一项英国的小样本研究发现SDD可减少卒中患者口咽部革兰阴性需氧菌的定植和SAP的发生率，但对死亡率没有显著影响–目前并不建目前并不建议在卒中患者中常在卒中患者中常规应用用SAP预防•提升患者咳嗽反射水平提升患者咳嗽反射水平减少误吸– 可使用药物•血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：增加血清P物质水平•西洛他唑：通过促进局部血液循环，增加P物质和多巴胺水平–存在问题：•起效起效时间较长，，对于卒中急性期的于卒中急性期的SAP预防价防价值有限有限•存在人种差异：日裔和亚洲人群中效果显著，而在白种人群中则基本无效。

SAP预防•免疫免疫调节–针对卒中后免疫功能障碍的卒中后免疫功能障碍的病理生理机制进行–动物实验显示•β受体阻滞剂普萘洛尔可通过阻断交感神经系统过度兴奋，减少淋巴细胞凋亡和Th1/Th2比例改变，从而改善机体免疫功能，降低SAP的发生率和病死率，•糖皮质激素受体拮抗剂（如美服培酮）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂Q-VD-OPH和高选择性免疫抑制剂FTY720等也显示出较好的应用前景–然而，上述上述药物多物多处于基于基础研究或研究或动物物实验阶段，其有效性和安段，其有效性和安全性尚有待于全性尚有待于临床床进一步研究一步研究SAP治疗•一般治疗：氧疗、保持呼吸道通畅，翻身拍背、营养支持、鼓励及早活动•原发病治疗•抗感染治疗：可参考肺炎治疗指南，一般推荐β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等进行治疗谢   谢！。