医疗机构基础信息核对表(附件2).doc

附件2医疗机构基础信息核对表   定点医疗机构名称 　 （盖章）定点医疗机构编码 填表日期 年　　　月　 　日填表说明1、此表为医疗机构作为医疗机构医保总控指标及协议指标核定凭证专用2、医疗机构名称以人社部门颁发《定点资格证》为准，医保编码为定点医疗机构与医保经办机构签订协议后核定的医保结算使用的唯一编码3、医疗机构等级以卫生行政部门《卫生职业许可证》审批等级为准4、医疗机构收费等级以物价部门《物价收费许可证》审批等级为准5、 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个6、所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个7、服务对象 填写要求同68、法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名9、在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报10、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样11、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”12、在每项空格中填写相应项目的人数13、 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外14、康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员15、请将工商部门颁发的《营业执照》、卫生部门颁发的《卫生执业许可证》、《设置医疗机构批准书》、物价部门颁发《物价收费许可证》（营利性医疗机构无须报送）、人社部门颁发的《定点资格证》附在表后一并报送医疗机构简况医疗机构名称开业日期　　　年　　月医疗机构医保编码 □□□□□□医疗机构等级：医疗机构收费等级：所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他　　　（　1　）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 　　　　 （ 1 ）主管单位名称 ：服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员　　　　　　　（　　）医疗机构地址邮政编码□□□□□□法定代表人主要负责人姓名出生年月性别 □男 □女职务最高学历专业职称 占地面积 M2建筑面积 M2建筑面积中业务用房面积 M2服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他批准床位数 备注  医疗机构诊疗科目表 请在□中划“∨”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注□√01.　　预防保健科□√07.05　　　小儿心脏病专业□02.　　全科医疗科 □√07.06　　　小儿肾病专业□√07.07　　　小儿血液病专业□√03.内科 □√07.08 小儿神经病学专业□√03.01呼吸内科专业□√07.09 小儿内分泌专业□√03.02消化内科专业□07.10 小儿遗传病专业□√03.03神经内科专业□07.11 小儿免疫专业□√03.04心血管内科专业□07.12 其他□√03.05血液内科专业□√03.06肾病学专业　　　　　　　　　　　　　□08. 小儿外科□√03.07内分泌专业□08.01 小儿普通外科专业□√03.08免疫学专业　　　　　　　　　　　　　□08.02 小儿骨科专业□√03.09变态反应专业□08.03 小儿泌尿外科专业□03.10老年病专业　　　　　　　　　　　　　□08.04 小儿胸心外科专业□03.11其他□08.05 小儿神经外科专业□08.06 其他□√04.外科□√04.01普通外科专业□√09. 儿童保健科□√04.02神经外科专业□√09.01 儿童生长发育专业□√04.03骨科专业□√09.02 儿童营养专业□√04.04泌尿外科专业□√09.03 儿童心理卫生专业□√04.05胸外科专业□√09.04 儿童五官保健专业□04.06心脏大血管外科专业□√09.05 儿童康复专业□04.07烧伤科专业□09.06 其他□04.08整形外科专业　　　　　　　　　　　　□√04.09其他：脊柱骨科□√10. 眼科□√05.妇产科□√11. 耳鼻咽喉科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□√05.01妇科专业□√11.01 耳科专业□√05.02产科专业□√11.02 鼻科专业□√05.03计划生育专业□√11.03 咽喉科专业□05.04优生学专业□11.04 其他□05.05生殖健康与不孕症专业　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　□05.06其他□12. 口腔科□√12.01 口腔内科专业□√06.妇女保健科□√12.02 口腔颌面外科专业□06.01青春期保健专业□√12.03 正畸专业□√06.02围产期保健专业□√12.04 口腔科修复专业□√06.03更年期保健专业□√12.05 口腔预防保健专业□√06.04妇女心理卫生专业□12.06 其他□√06.05妇女营养专业　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□06.06其他□13. 皮肤科□√13.01 皮肤病专业□√07.儿科　　　　　　　　　　　　　　　　　　□√13.02 性传播疾病专业□07.01新生儿专业□13.03 其他□07.02小儿传染病专业　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代码　　　　诊疗科目　　　　备注代码　　　诊疗科目　　　　　备注□√07.03小儿消化专业□√14. 医疗美容科　　　　　　　　　　　　 　□√07.04小儿呼吸专业□15.精神科□√31. 病理科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□√32. 医学影像科□15.03药物依赖专业□√32.01 X线诊断专业□15.04精神康复专业□√32.02 CT诊断专业□15.05社区防治专业□√32.03 磁共振成像诊断专业□15.06临床心理专业□√32.04 核医学专业□15.07司法精神专业□3√2.05 超声诊断专业□15.08其他□√32.06 心电诊断专业　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　□√32.07 脑电及脑血流图诊断专业□16.传染科□√32.08 神经肌肉电图专业□16.01肠道传染病专业□√32.09 介入放射学专业□16.02呼吸道传染病□√32.10 放射治疗专业□16.03肝炎专业□32.11 其他□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□50. 中医科□16.06蠕虫病专业□√50.01 内科专业□16.07其他□√50.02 外科专业　　　　　　　　　　　　　　□50.03 妇产科专业　　　　　　　　　　　　　　　　　□17.结核病科□50.04 儿科专业　□18.地方病科□50.05 皮肤科专业□√19.肿瘤科□√50.06 眼科专业□√20.急诊医学科□50.07 耳鼻咽喉科专业□√21.康复医学科□50.08 口腔科专业□22.运动医学科□50.09 肿瘤科专业□√50.10 骨伤科专业□√50.11 肛肠科专业□23.职业病科□50.12 老年病科专业□√23.01职业中毒专业□√50.13 针炙科专业□√23.02尘肺专业□√50.14 推拿科专业□√23.03放射病专业□√50.15 康复医学专业□√23.04物理因素损伤专业□50.16 急诊科专业□23.05职业健康监护专业□√50.17 预防保健科专业□23.06其他　　　　　　　　　　　　□50.18 其他□24.临终关怀科□51. 民族医学科□51.01 维吾尔医学□25.特种医学与军事医学科□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□√26.麻醉科□51.04 彝医学□51.05 傣医学□30.医学检验科 □51.06 其他□√30.01临床体液、血液专业　　　　　　　　　　　□√30.02临床微生物学专业□√52. 中西医结合科□√30.03临床生化检验专业□√30.04临床免疫、血清学专业□30.05其他　　医疗机构人员情况职工总数卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士36841191320药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术。