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青岛西海岸新区中医医院Cparini风险评估量表科室：床号：姓名：年龄：性别：诊断：入院日期分值评估内容评分评估日期（时间）每项1分年龄41~60岁1分计划小手术1分肥胖（BMI>25kg/mJ1分异常妊娠1分妊娠期或产后（一个月）1分口服避孕药或使用雌激素1分需要卧床休息的患者1分肠炎病史1分下肢水肿1分静脉曲张1分严重肺部疾病（1个月内）1分肺功能异常，COPD1分急性心肌梗赛1分充血性心力衰竭（1个月内）1分败血症（1个月内）1分大手术史（1个月内）1分其他高危因素1分每项2分年龄61~74岁2分石膏固定（1个月内）2分卧床（＞72h）2分恶性肿瘤（既往或现患）2分中央静脉置管2分腹腔镜手术（＞45min）2分大手术（＞45min）2分每项3分年龄275岁3分VTE病史3分VTE家族史3分肝素诱导的血小板减少症3分其他先天性或获得性血栓症3分抗心磷脂抗体阳性3分凝血酶原20210A阳性3分因子VLeiden阳性3分狼疮抗凝物阳性3分血清同型半胱氨酸升高3分每项5分脑卒中（1个月内）5分急性脊髓损伤（1个月内）5分择期下肢关节置换术5分髋关节、骨盆或下肢骨折5分多发性创伤（1个月内）5分得分评估护士签名备注：1.风险级别：低危：0-1分；中危：2分；高危：3-4分；极高危:M5分。

2.评估时机：患者入院2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成评估低危患者每周评估一次；中危患者至少每周评估2次；高危及以上患者每日评估一次每个住院患者都要评估）3. 有以下情况者需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评估4. 评分3分以上需上报护理部VTE危险因素评估告知书尊敬的患者（或家属）：根据患者的病情，依据Cparini风险评估表评分为_分，为所以在住院期间可能会出现静脉血栓栓塞症，特告知在此期间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，谢谢您的配合！具体干预措施如下：1. 低危：尽早活动，物理预防：如使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵2. 中危：无出血风险者给予药物预防加物理预防，有出血风险者给予物理预防加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超3. 高危：床边挂VTE高风险警示标识，加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防4. 极高危：措施同高危（）责任护士签名：病人/家属签名:告知日期：素材和资料部分来自网络，供参（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面考。

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