内镜鼻窦手术同仁经验.ppt

内镜鼻窦手术 －同仁医院经验介绍  一、围手术常规处理入院与术前1、七大常规2、鼻分泌物涂片、变应原皮试（皮肤点刺）、￿￿￿￿￿ＩgＥ￿（总/过筛/特异性）3、嗅功能、鼻阻力4、CT 骨窗￿￿3 张水平/冠状/矢状位￿￿W2000 L200  软组织窗￿￿1张￿冠状位￿W350 L405、抗生素口服6、激素￿￿甲泼尼龙片24mg 或泼尼松片30mg 晨起顿服￿￿￿￿￿￿短期治疗10-14天￿￿￿维持治疗￿根据病情每5天减1片7、粘液促排剂￿￿吉诺通￿0.3 Tid入院与术前8、内科病：￿￿￿哮喘－呼吸科、麻醉科会诊￿￿￿￿￿￿￿肺功能正常（原则上急性发作3月后才考虑手术）￿￿￿￿￿￿￿手术能控制鼻部症状，难彻底治愈；对哮喘控制￿￿￿￿￿￿￿￿￿有一定作用，不能治愈哮喘手术开放应充分，￿￿￿￿￿￿￿多去筛房黏膜、骨隔，减少变应原接触￿￿高血压—测血压Bid 利血平（耗竭肾上腺素受体储备）、阿司匹林术￿￿￿￿￿￿￿￿前停用1周，内科调整药物￿￿糖尿病－监测空腹及三餐后血糖9、立止血￿￿￿￿2Ku 术前30ｍ￿im / 2Ku 术中￿入壶术后与出院1、静脉抗生素3-5天后改口服10天2、激素口服／鼻用（抽纱条后即用，中隔手￿￿￿￿￿术术后１周用）3、促排剂（抽纱条后即用）4、鼻冲洗（抽纱条后，中隔矫正推迟１-２￿￿￿￿￿天）5、纱条２－３天取，中道硅胶短管１周以上￿￿￿￿￿取，硅胶片２周取术后与出院6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受，尽量￿￿￿￿￿不用非甾体抗炎药7、出院前清理１次，￿￿￿￿￿随诊术后１月每周或每２周１￿次；￿￿￿￿￿１－３个月每２周或１月１次；￿￿￿￿￿３月后３月至半年复诊１次（鼻窦炎不伴￿￿￿￿￿鼻息肉）或３月复诊１次（伴鼻息肉）。

￿手术麻醉１、一律全麻，仰卧位２、控制性低血压，异丙酚＋瑞芬太尼，必要￿￿￿￿￿时加吸入，一般血压控制90/50mmHg左右，￿￿￿￿￿特别强调低血压，可加用硝甘＋艾洛，血￿￿￿￿￿￿压控制70-80／40-30mmHg３、加用局麻／表麻，减少术中血压波动鼻内镜手术器械二、内镜鼻窦手术操作二、内镜鼻窦手术操作鼻窦炎／鼻息肉鼻内镜下手术原则–在鼻内镜直视观察下，清除病灶、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能并尽可能保留鼻腔、鼻窦结构为其前提，达到治愈的鼻病的目的１、去息肉分清根蒂，钳取少许送病理，用转切吸２、切钩突常规法－球刀或剥离子沿钩突前缘切开黏膜并剥离钩突骨质，中甲剪剪断上下端，钳去钩突摇门式－用刀在中甲穹窿下方切开钩突，反张钳做下方切口，钩突后方插入刮匙或探针，将钩突从鼻腔外侧壁剔除45度钳咬除3、筛窦开放前组－咬开筛泡前壁，切吸转切除筛泡前内壁后组－切吸转自中甲基板水平和垂直部穿透进入上鼻道，辨认上鼻甲，从下向上，由内而外，由前及后开放后组气房（避免损伤眶纸板与颅底）仅开前组筛窦，保留筛泡前下缘3-4ｍｍ以形成共同引流通道的后上缘；如开后组，保留筛泡前下缘1-2ｍｍ,以方便入后组筛窦。

术前细读ＣＴ判断有否颅底低位与Ｏnodi气房４、蝶窦开放自然口判断：一般在上甲中下1/3交界处能找到，一般需切除上甲下1/3以方便暴露；难辨认，可从后鼻孔上缘向蝶筛隐窝处1.2cm处探查或穿刺可经自然口或后筛开放蝶窦，无病变可不扩大，有病变需向上、内、外扩大处理原则：￿取决于蝶窦有否病变，如蝶窦内有病变，一般蝶筛隐窝也有病变，为不破坏中甲稳定性，尽量经后筛开放蝶窦，窦口扩大约5mm以上，并尽量与后筛相通；如蝶窦内没有明显病变，一般蝶筛隐窝可能没有或有轻微病变，可经蝶筛隐窝探查蝶窦口或开放蝶窦注意避免向下扩大时损伤窦口下方蝶腭动脉分支术前细读ＣＴ区分蝶上筛房和蝶窦５、上颌窦开放改30或70度镜，用剥离子或反张钳去钩突尾端骨质，切吸转修平黏膜，注意保留上颌窦口后下缘自然引流途径处理原则：上颌窦无明显病变，切除钩突即可暴露窦口，无需向后囟扩大，以免额窦及前筛分泌物倾倒入上颌窦内；有副口，反张钳或切吸转与自然口打通；上颌窦内较多息肉、真菌或粘稠分泌物等病变，窦口开放到后囟，有利于清除病变与术后观察去后囟不可过分向后，易损伤蝶腭动脉鼻后外侧分支窦内轻微病变，窦口开放不宜过大（小于5mm，窦内NO浓度过低，抑菌作用减弱）。

６、额窦开放额隐窝－是前组筛窦靠前上的部分，与额窦直接相连，外侧界为纸样板，内侧界为中鼻甲，前界为鼻丘气房后上壁或额鼻嵴，后界为筛泡前壁或筛泡前隐窝额隐窝分布多个前筛气房：额隐窝气房鼻丘气房：“最前筛房”，鼻腔外侧壁中甲垂直附着处前隆起，毗邻泪囊窝额气房：均位于鼻丘气房上方单一气房未超额鼻嵴为Ⅰ型；２个以上仍未超额鼻嵴为Ⅱ型；超过额鼻嵴但未及额鼻嵴至额窦顶连线的一半为Ⅲ型；超过额鼻嵴至额窦顶连线的一半为Ⅳ型，Ⅲ．Ⅳ型可为单个也可多个眶上筛房：筛气房从额隐窝延伸至眶上进入额隐窝外侧壁，可以是多个，开口于额窦口外后侧额隐窝气房额泡气房：筛泡上筛房沿颅底气化从额隐窝后进入额窦，后壁是颅底的前颅窝，前界必须进入额窦，位于真额窦气化通道后面上筛泡气房：筛泡上的气房，上壁颅底的前颅窝，前界不能进入额窦额窦中隔气房：额窦中隔气化，与鸡冠气化有关终末隐窝：钩突上缘向外附着于眶纸板时与之形成的空间，位于钩突外侧，额窦口下方图1：冠状位（A、B 和C）、水平位（D 和E）和左侧矢状位（F）CT 示额窦区域3 个气房，最内侧的是额窦间隔气房（*），向后与中间的额窦（*）融合 最外侧的是眶上筛房（**）。

ANC＝鼻丘气房；EB＝筛泡图 2：冠状位（A、B 和C）、左侧矢状位（D）、右侧矢状位（E）和水平位（F）和CT 示额窦区域3 个气房，左侧的2 个气房（*）是2 个额窦气房，向后融合在一起左侧鼻丘气房（A）上方的单个气房为Ⅲ型额气房（*），右侧鼻丘气房上方的气房是Ⅲ型额气房（箭头），其后上方的是额泡气房（**）图 3：冠状位（A）和右侧矢状位（B）显示筛泡（EB）上方的筛泡上气房（*）额隐窝气房眶上筛房、筛泡上气房、额泡气房、额窦间隔气房和鼻丘气房的出现率分别为5.4％、36.6％、9.0％、12.4％和94.1％.额气房的出现率近40％（四型额气房的出现率分别为24.4％、7.0％、8.2％和0，最多见的是Ⅰ型，其它类型少见）额隐窝气房正常人群中鼻丘气房的出现率达￿94.1％，表明鼻丘气房是稳定可靠的临床解剖标志，经鼻丘径路可安全开放额窦钩突前上部参与组成鼻丘气房，后上部在中鼻甲与鼻腔外侧壁前附着端后方进入额隐窝，钩突后上端附着点的定位，决定了额窦引流通道的走行方向超过半数的钩突（53.0％）向外附着于眶纸板，额窦经筛漏斗内侧引流至中鼻道，有8.3％的钩突向上或向内侧附着于颅底（2.1％）或中鼻甲（5.2％），额窦引流入筛漏斗，经半月裂引流至中鼻道。

近40％的钩突（39.7％）有两个附着点，额窦引流入筛漏斗额窦手术解剖标志：钩突－根据冠位CT提示钩突上端附着部位，额隐窝气房分型：￿Ⅰ型：钩突上部附着眶纸板，额窦直接引流到中鼻道，钩突内侧与中甲间气房口为额窦开口，即额窦经钩突内侧引流至鼻腔￿Ⅱ型：钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端分叉，额窦经筛漏斗引流到中鼻道，钩突外侧与纸样板间气房口为额窦开口，即额窦经钩突外侧经筛漏斗出半月裂引流至鼻腔钩突上端附着位置与额窦引流方式相关，切钩突时保留其上端作为解剖参考标志额窦手术解剖标志：鼻丘－外侧鼻骨和泪骨，前方上颌骨额突，上方额隐窝和额窦，下外侧钩突，后方额隐窝和筛漏斗，后外侧与纸样板相连．70-90%人存在鼻丘气房，构成额窦底前部，去除鼻丘顶壁(额窦底)可入额窦鼻内额窦手术Draf分型：DrafⅠ：去除额窦口下方阻塞额窦引流的前筛气房，保证额窦口引流通畅DrafⅡＡ：去除突入额窦的筛房，中甲和纸样板间扩大额窦口DrafⅡＢ：去除单侧鼻中隔和眶内壁间的额窦底壁，扩大额窦口DrafⅢ：去除双侧额窦底壁以及相邻鼻中隔，建立双侧贯通的额窦引流通道(鼻内完成即改良Lothrop手术)。

图1：DrafⅠ型手术（女性，56 岁，慢性鼻窦炎）A：冠状位CT 示右侧鼻丘气房（星号）及其上方的额窦（FS）B：70 度鼻内镜下示去除鼻丘气房的下、内和后壁，暴露额窦引流通道（FS）MT=中鼻甲图2：Draf ⅡA 型手术（女性，56 岁，慢性鼻窦炎）A：冠状位CT 示左鼻丘气房（星号）及其上方的额窦（FS），钩突上端分支附着于颅底B：70度鼻内镜下示在中鼻甲和眶纸板扩大额窦口，箭头指向钩突残端图 3：Draf ⅡB 型手术（女性，55 岁，左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤）A：冠状位CT 示左侧额筛区域软组织影B：70 度鼻内镜下示在鼻中隔（NS）和眶纸板间扩大额窦口（箭头）图 4：鼻内镜下改良Lothrop 手术（Draf Ⅲ型）（男性，23 岁，左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤）A 和B：术前冠状位CT 示双侧额筛区占位病变C：术后8个月70 度鼻内镜下见术腔黏膜光滑NS＝鼻中隔；FS＝额窦箭头指向额窦间隔手术方式0度镜技术(鼻丘径路)：以Wormald为代表，0度镜下操作，以鼻丘为标志切除额隐窝前壁进入额窦，用中甲根部或中甲腋黏膜瓣修复额隐窝前壁裸露骨面先作中甲根部或中甲腋黏膜瓣，钳咬鼻丘前壁入鼻丘，额窦探针沿鼻丘气房后壁后方探查额窦口，确认有气房进一步咬除鼻丘后和顶壁，去除额气房，充分暴露额窦口，黏膜瓣修复额隐窝前壁裸露骨面。

手术方式70度镜技术(钩突径路)：保留钩突上端作解剖标志，钩突上部附着眶纸板，术中在钩突附着缘与中甲间探查额窦口；钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端分叉，术中在钩突附着缘与眶纸板间探查额窦口钩突径路和鼻丘径路的主要区别： 　￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿钩突径路　　　￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿鼻丘径路核心￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿对钩突上端附着点　　￿￿￿￿￿对鼻丘气房及额　　　　　￿￿￿￿￿￿￿位置的评估和处理￿　￿　　气房的评估和处理操作方向￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿从后下向前上￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿从前下向后上对鼻丘气房的处理￿￿￿￿未强调，　　　　￿￿￿￿强调，大部去除　　　　　　　￿￿多开放其后内壁￿　　对钩突的处理￿￿￿￿￿强调去除其上部￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿在实际操作中已去除手术设备￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿对带角度的鼻内镜　￿￿￿￿￿￿￿对带角度的鼻内镜　　　　　　￿￿￿￿￿和手术器械要求较高￿　￿￿￿￿和手术器械要求较低复杂额窦病变鼻内镜手术额窦口前后径小和或内鼻嵴发育不良、前期内镜手术失败需再手术、广泛额窦鼻息肉、额窦外伤、额窦肿瘤等以及额窦骨成形＋脂肪填充失败的病例。

改良经鼻内镜Lothrop手术处理原则：保留钩突残端与筛泡前上壁，可作为对额隐窝定位解剖标志，多数切除钩突残端，额隐窝便已开放，无需对额隐窝过多操作（除非存在大鼻丘气房、额泡或眶上筛房）－ＤrafⅠ开放额隐窝（DrafⅡ DrafⅢ)：要有充分的理由：最大程度药物治疗没有能够改善额窦症状；部分前筛切除未能成功额隐窝本身积脓，不是对其手术的理由，额隐窝手术进行手术仅有少数几个理由，包括额窦真菌病；气压性损伤；粘液囊肿；引起阻塞的骨瘤等此区域的其他病理改变额窦口操作而不扩大，易术后狭窄（操作之必扩大之>4mm）手术并发症：鼻内镜额窦手术的并发症可大致分为：筛前动脉损伤、眶纸板损伤和前颅底骨折等术中并发症额窦引流通道狭窄闭锁和复发性额窦炎等术后并发症手术并发症由于术中出血、解剖标志不清、筛前动脉管扩大或低位等,均导致手术误伤筛前动脉管,继而累及筛前动脉筛前动脉一旦受损,压迫或电凝止血多无困难警惕术后可能出现的眶内或颅内出血,必要时请眼科和神经外科协助诊疗术中损伤前颅底骨质导致骨折,可能引起脑脊液鼻漏,术中即可见清亮液体自额隐窝后上流出,应及时修补漏孔, 多可避免严重后果。

手术并发症额窦引流通道术后狭窄和闭锁是手术失败的主要原因,常与术中对窦口周围黏膜处理不当有关, 轻者术后额窦炎反复发作,个别患者可引起突入颅内的巨大黏液囊肿避免引流通道狭窄和闭锁应注意以下几点: ①严格掌握鼻内镜下额窦开放术的适应证; ②在熟练掌握局部解剖学知识的基础上精细操作; ③谨慎应用电动吸引切割系统,妥善维护窦口周围黏膜;④必要时在窦口置管等 鼻中隔矫正／鼻甲减容手术主要针对鼻中隔与鼻腔侧壁结构异常引起的鼻腔阻塞，纠正鼻腔病理性改变，调整双侧气流对称性分布，维系鼻腔正常生理功能￿（一）鼻中隔矫正　　　　　－韩式三线减张中隔手术发展史鼻中隔粘膜下切除：切除大面积软骨、骨质－中隔支架切除过多－中隔粘膜松弛摆动，鼻缓慢变形（鼻背过宽、尖上区塌陷／鞍鼻、中隔穿孔等）局限性鼻中隔成形（局限性切除术）：只切除弯曲软骨与骨质，保持中隔支架与硬度－只能矫正局限性中隔偏曲三线减张鼻中隔矫正术：按鼻中隔偏曲产生生物学规律，设计一种改良中隔矫正术式－保留大部分中隔软骨与正常骨性支架，只切除三条张力线区域部分少许的软骨及骨质，解除导致中隔偏曲应力鼻中隔偏曲产生生物力学分析颅骨（早）与中隔软骨（晚）发育不均衡：￿￿￿上颌骨、腭骨、额骨发育完成时中隔软骨还在生长→鼻中隔上下均固定，无法延长→形成上下应力关系变异，主要集中于较薄弱中隔软骨与周边骨间连接部位。

鼻中隔多个骨、软骨组成，各部分生长不平衡：下方上颌骨鼻嵴、腭突、犁骨最先骨化，后中隔自后渐向前骨化→后、下方筛垂直板、上颌骨腭突、犁骨骨化固定后，软骨部还在延伸生长鼻中隔偏曲产生生物力学分析发育不均衡造成张力，主要作用于中隔软骨前、下、后方三条张力线：① 方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚￿￿￿￿￿￿￿￿间－前位偏曲② 鼻中隔软骨与筛垂直板结合处－高位偏曲③ 方形软骨与上颌骨鼻嵴、腭突、犁骨交界处－后位偏曲以及形态各异的鼻嵴与距状突手术步骤：１、鼻前庭皮肤粘膜交界“Ｃ”形切口，且向鼻底延伸２、分离切口侧中隔粘骨膜，向上向后至筛垂直板及犁骨上后部，向下向后至鼻中隔软骨下端与上颌骨鼻嵴、犁骨结合处，并分离对侧粘骨膜３、暴露３个张力形成核心区域手术步骤：4、咬骨钳咬除３条线性骨条：￿①方形软骨尾侧端垂直骨条约２mm垂直软骨条；￿②鼻中隔软骨与筛垂直板结合处部分筛垂直板前缘垂直骨条；￿③咬除偏曲上颌骨鼻嵴、腭突骨鼻嵴、犁骨及基底部水平软骨条，形成中隔方形软骨顶端连接，分离左右两面，游离前、下、后三边5、软骨若明显偏曲，凹面沿凹陷方向划痕数刀－拉直软骨；重度高位偏曲，筛垂直板用咬骨钳夹持使其骨折而不切除。

6、对合双侧粘骨膜，填塞固定手术特点 ：按鼻中隔偏曲产生生物学规律，解除产生三条张力的核心区域，将变异应力关系恢复正常，有新应力关系引起中隔支架重新塑型，更微创，符合偏曲产生生物学规律，矫正中隔偏曲同时，减少并发症（保持中隔厚度与硬度；预防鼻锥、鼻尖下塌；减少中隔穿孔发生）恢复较传统完全切除中隔骨质慢，保留软骨、术中骨折，肿胀时间延长，耐心随访，避免鼻腔粘连、狭窄保留大部分中隔骨性支架，儿童手术非禁忌(二)下甲减容手术下甲粘膜下成形：①软组织肥厚为主－下甲前端纵行小切口，伸入下甲切吸转，吸切粘膜下固有层肥厚组织，由前至下甲后端，使下甲与中隔间距3-5mm，与鼻底间距2-5mm②骨质增生为主－下甲前端纵行小切口或沿下甲长轴横切口，分离下甲骨质，咬骨钳去除内侧、前端部分骨质，回复粘骨膜，填塞固定下甲部分切除术（桑椹样或息肉样改变）：用切吸转与咬骨钳，尽量保护下甲内侧正常粘膜下甲等离子射频消融术(三)鼻腔扩容技术鼻腔阻塞－上呼吸道阻塞源头性因素 儿童期腺样体增生→鼻腔、鼻窦反复感染，鼻腔气流受阻，张口呼吸→￿诱发后天性鼻、咽腔结构顺应性狭窄，鼻腔废用性狭小，通气比例失调→青春期后颅骨迅速发育，上颌窦底明显低于鼻腔底，上颌窦容积与鼻腔通气容积比例失调，鼻腔通气截面积狭小→长期张口呼吸，咽腔粘膜肥厚、扁桃体增生、舌根肥大后坠及下颌狭小等颅面结构发育异常→￿长期低通气，睡眠低血氧→￿OSAHS。

鼻腔阻塞－上呼吸道阻塞源头性因素鼻腔通气功能在维持正常生理功能要求的情况下，保持双侧结构均匀对称十分重要：鼻中隔偏曲侧易发生阻塞性炎症（双侧鼻腔气流不对称引发一侧结构顺应性增生）鼻腔扩容技术解决上呼吸道阻塞源头性因素的主要方法主要针对鼻中隔与鼻腔侧壁结构异常引起的鼻腔阻塞，纠正鼻腔病理性改变，调整双侧气流对称性分布，维系正常功能－增鼻腔有效通气量，减少鼻阻力，减轻鼾症鼻腔扩容技术内容包括：1鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正：三线减张法2鼻腔外侧壁结构异常矫正：中甲气化（部分切￿￿￿￿除外侧部）、中甲反张（中甲骨折内移）、下甲肥大（下甲骨折外移、减容手术）等矫正3中鼻道开放：部分鼻窦开放（筛、上颌及额窦开放）及腺样体切除等谢谢！。