论精准医学视角下的精准中药.docx

    论精准医学视角下的“精准中药”    苗明三，谢逸轩河南中医药大学药学院（河南 郑州 450046）精准医学的概念最早由美国医学界提出，也被称作精确医学，是一种结合现代科学技术手段与传统医学方法，通过基因组学、蛋白质组学等技术和医学前沿技术来科学认知人体机能与疾病本质，对疾病防治与健康进行系统优化的新型医疗服务模式简单来说，就是量体裁衣，根据个人或同一组疾病人群的实际情况来制定个性化的精确治疗方案［1］中医历来强调医药不相离，用药要精准，在传统中医药理论中已有体现精准医学的思想，如“三因制宜”“传方不传量”，中医辨证论治的“一人一病一方”等本文在精准医学视角以及大健康背景的前提下，对中药精准化应用进行了探讨，旨在为推动中医药创新发展，走向精准化道路提供新思路1 精准医学与中医药1.1 中医药精准医学的发展 在中医药萌芽时期，人类为预防疾病，将人体机能活动节律变化与天地时空进行结合考察研究，提出了“天人合一”“整体观念”，是中医精准医学思想的源头中医学具有“整体观念”“辨证论治”两大基本特点整体观念主要体现于人体自身的整体性和人与自然、社会环境的统一性两个方面辨证是对病、证、症的四诊合参，包括了八纲、气血津液、脏腑经络、卫气营血等辨证理论；论治主要体现为“同病异治”“异病同治”的治疗原则。

战国两汉至三国时期中医药学著作的相继问世，标志着中医药精准医学已有了雏形，如《黄帝内经》《五十二病方》《伤寒杂病论》《神农本草经》等；唐宋金元时期基于对时空、地理、不同个体等因素辨证施治；《针灸大全》中记载的仰伏人尺寸图、背俞及腹部穴歌、中指取寸、九针论、手指同身寸取穴法等，使中医精准医学在针灸学科得到了快速发展［2-3］随着精准医学时代的到来，中医从萌芽发展一路走到现在，所具备的理论、长期的临床经验以及个性化健康意识不断增强，“中医治未病”“中医健康管理”的快速发展，使中医精准医学理论也逐渐成熟精准医学在制定个性化的精确治疗方案的同时，考虑到人体各部分相互的关联性，不同药物作用于人体而产生的不同影响和状态，这与中医学整体观念以及辨证论治有诸多相似之处1.2 中医诊断和用药的“精准”体现 《素问》曰：“揆度者，度病之浅深也《伤寒论》中对出汗的表述包括微微汗出、汗出、大汗出等，体现了中医计量诊断的思想［4］中医的整体观念，体现了“三因制宜”“异病同治”“同病异治”的个性化诊疗思想中医辨证论治，对疾病证候进行分类，也体现出精准医学的特点随着科学技术的不断发展，应用现代技术，结合中医四诊，可实现对疾病的精准诊断与分类［5-6］。

如精准证候医学创新诊疗模式可从宏观、微观等多角度，多层面对患者进行个性化诊疗，旨在减少医疗资源浪费，使患者受益［7］中医历来强调“医先识药，识药先懂医，无医不识药，医药不相离”，可见中药的重要性精准药材”是中医实现精准医学的物质基础，根据个体化原则，在中药鲜干品的差异以及药性、煎法、服法、剂量等方面突出精准，才能实现“精准中药”，更有利于推动中医药向精准医学发展［8］2 大健康前提下的“精准中药”国家“健康中国2030”规划纲要提出了全民健康理念，强调要充分发挥中医药独特优势，做大做强大健康产业［9］有学者［10］提出，应运用现代科学技术，提高自主创新能力，充分发挥精准医学与中医药相结合的优势，解决大健康问题精准中药”可使中医药在大健康产业中发挥巨大作用精准中药”随着精准医学概念的提出和现代科学技术发展的趋势而产生，主要体现在结合现代研究技术（如DNA 数据分析等），实现中药的产地精准化、种植精准化、炮制精准化等2.1 中药精准化发展的现状 目前，业内存在的一些问题是中药未能实现“精准化”的主要影响因素中医历代医家及古籍记载一直遵循遣方用药可随证加减的原则，根据具体病证情况选择剂量《中华人民共和国药典（2020年版）：一部》的凡例第二十六条规定“饮片的用法用量除另有规定外，用法系指水煎内服，用量系指成人一日常用剂量，必要时可遵医嘱”，即提示中药用量也需要根据临床实际情况调整［11］。

中药精准性因存在药物超剂量使用问题而较难体现，部分药物用量在临床应用时可以适当的放宽剂量范围，但这并不意味着中药的剂量范围可以随意增加［12］中药的精准化发展本质就是中药资源绿色可持续发展，因此“精准中药”背后的问题涉及的便是中药质量、中药安全性等方面［13］因时代发展、科学技术监管、药材质量降低及质量标准制定合理性的缺失等，中药质量及安全性问题引发社会关注，造成对中医药行业的负面影响［14］精准药材”是中医实现精准医学的物质基础，应通过定向选择种质、优选栽培产地、科学种植管理等，培育出在不同功效上有针对性特长的“精准药材”用于中医临床同时，中药资源的质量与安全也是中医药实现精准化的前提条件中药从种植到临床应用中存在的诸多问题，不仅会对临床疗效产生影响，也是阻碍中药走向精准化的关键因素2.2 中药精准化的实现 中医的普遍用药规律，体现在专病专方、专病专药、用药剂量、药物配伍减毒等方面，而中药饮片作为临床应用的原材料，其产地、质量、加工方式、炮制方法以及对中药药性、毒性、功效、配伍等的精准把握直接影响着临床疗效因此在古人诊疗疾病经验基础之上，应用现代科学技术，实现对中药材质量、用药性味归经、临床应用剂量、煎法服法等的精准化，从微观辨识疾病，寻找特效靶方、靶药，可促进中医药向精准化发展［15-16］。

2.2.1 中药产地精准化 从古至今道地药材因其质量优、疗效好一直备受医家青睐，但目前市场上的中药材质量良莠不齐，甚至存在伪劣假药现象，尤其是一些名贵中药不仅如此，中药多基源出现的质量差异等问题也备受关注，因此对于中药的产地、真伪、质量进行鉴别显得尤为重要［17-21］传统方法主要是通过“辨色论质”来指导鉴别中药材的真伪和评价道地药材［22］随着现代科学技术发展，目前中药鉴定技术方法主要有应用电子鼻、电子舌对中药性状进行鉴别；采用液相色谱-质谱联用、薄层色谱、气相色谱等技术对中药化学成分含量的差异进行分析，以明确鉴别其道地性药材的化学特征；运用DNA 分子标记技术、本草基因组学技术等为准确快速鉴定道地药材的遗传特征提供技术支持［23-24］有研究［25］采用多变量分析对样品进行定性效率判别、定性分析、识别归类，可用于精准识别产地来源，且效率高除此之外，还有组织化学定位法、显微鉴定法、理化鉴定法、生物鉴定法等［26］相信随着科学技术的快速发展，中药鉴定方法将逐步趋向完善，从而能确保中药品质2.2.2 中药种植精准化 规范化种植技术可提高产量和经济效益，保证临床用药量有研究［27］提出，要从选种、播种、田间管理、采收加工、贮存、运输等各方面严加把控中药种植。

原生态种植体现了中药的基本属性，根据中药的时空及地域特性，选择适宜的模拟生态环境栽培模式，有利于培育出优质药材如根据石斛生长习性和规律，对石斛的适宜生长条件进行调查，筛选出最佳环境，将其移植附生于人工资源林，不仅所得药材优质，也符合绿色经济的环保理念，具有显著的生态效益、经济效益［28-29］同一品种的药材在不同的地区生产质量可相差数倍［30］原生态种植虽能体现中药生长环境与功效的关联特点，但产量是制约其发展的重要因素，规范化种植虽体现了产量，但中药的功效特点可能会受影响中药种子质量是保证药材品质的首要关键，其次是掌握其生态习性与种植地域气候环境；田间管理方面，施肥时间、除草、灌水、排水及病虫害防治因地域环境的不同无法进行规范性管理，但可根据不同地域制定具体规划［31］；采收年限与季节不当易造成市场监管困难，药材质量无法把控，故应寻求最佳生长年限、采收时间，以保证药材质量对中药种植产业进行规范化管理可满足市场需求，解决资源危机［32］综合考虑以上因素才更能体现出中药种植规范化、生态化与精准理念相结合，才能够保证药材质量及药用效果2.2.3 中药炮制精准化 炮制是中药的特色，炮制技术在中医药领域中一直占有重要地位。

中药炮制方法对药材饮片的药性、功效起着决定性作用，直接影响临床疗效目前研究中应用现代科学技术，如红外光谱、等离子光谱、液相色谱-质谱联用、气相色谱-质谱联用等，可以区分不同炮制方法对中药有效成分含量影响的差异，为中药材精准、规范的炮制方法提供数据支撑有研究［33-34］应用单因素结合正交试验法对喷水量、喷淋次数、闷润时间、切制规格、干燥温度、炒制时间、炒制温度等相关因素进行分析，得出最佳炮制工艺，以此来明确药材的精准炮制方法在中药炮制中会增加一些辅料来达到减毒、增效的目的，经炮制后其化学成分含量发生变化，会对临床疗效产生影响，对辅料中成分进行分析，合理选择，精准运用，可使临床效益最大化［35］如有研究［36］应用不同炮制辅料制备何首乌，发现甘草汁制何首乌中游离蒽醌含量高于生何首乌及其他不同炮制辅料何首乌，而生何首乌中二苯乙烯苷含量高于其他炮制辅料何首乌，表明不同炮制辅料对何首乌化学成分含量具有显著影响，因此需精准选择炮制辅料，才可增加临床疗效2.2.4 中药配伍精准化 中药配伍是中医辨证论治、遣方用药的灵魂所在合理、精准的配伍能够提高临床用药的安全性、有效性中医传统配伍理论是根据中药的四气五味、性味归经、升降浮沉，结合临床病证特点进行组合，这已体现出精准理念。

现代研究［37］中利用超分子化学法、相态分析法、作用靶标及生物学效应研究等策略，能够进一步揭示中药配伍的科学内涵例如对中药单一化合物或化学成分组群进行配伍，通过调整比例关系，可提高组分中药的安全性、稳定性、可控性［38］对中药提取分离出的有效成分进行配伍，也是中医药结合现代研究指导临床用药的精准模式；根据中医药君臣佐使的理论指导，优化分子配伍复方，可提高临床用药精准化程度［39］2.2.5 中药药性精准化 现代研究［40］认为中药活性成分是研究药性的基础，通过化学成分研究、药理研究、临床反馈，阐明中药药性理论，可加强临床用药安全性；还可结合现代科学技术和大数据分析对复方中药的性味归经、相同纲目功效整合处理，设立关联参数，区分基础药量和实际药量，对方药的功效性量进行验证，以达到提高临床用药中“药性-用量”精准性的目的运用中药药理、受体学说、载体学说等，来阐释中药归经理论与靶向治疗的关系，是中医在临床诊断、治疗及预防方面的精准思想体现如有研究［41］运用统计学方法，对474 味中药的归经频率进行分析，针对药物归经精准选择用药，并可结合中药四气五味缩小应用范围，提高用药选择的精准度2.2.6 中药功效精准化 中药的功效具有多样性，如大黄可清利湿热，亦可活血化瘀。

但只有将中药的功效多样性在精准医学中体现出来，才能够更好地指导临床合理及精准用药有研究［42］应用现代组学结合网络药理学构建生物靶标网络，对中药的代谢组学生物标志物的疗效靶标进行收集分析，得出预测结果，为进一步提高临床精准用药及研究药物作用机制提供了依据如大黄主要用于治疗便秘、黄疸等疾病，可针对大黄的功效多样性及适应证，建立动物模型，同时基于生物靶标网络，获取大黄的化学成分及分子结构，分析预测相关作用靶标，进而合理用药2.2.7 中药毒性防范精准化 古今对有毒中药的认识有所不同，古代医家认为毒为中药偏性，是一种固有属性，在用药过程中重视个体差异、病证状态等机体因素对中药毒副反应的影响，在临床辨证过程中合理用药减毒，符合特定病证的个体合理使用有毒中药且遵循“十八反”“十九畏”等安全用药理论和方法可保证用药安全现代研究对中药毒性认识发生了变化，开展创新中药特异质和间接毒性的研究，可为制定更加科学合理的用药安全风险防控方案、提高相关中药临床疗效、安全精准用药提供保障［43］2.2.8 中药饮片应用精准化 对于中药煮散的用药形式中的加工过程进行精准化，也是中药走向精准应用的一种表现形式如相关研究［44］基于中药传统煮散方式，破。