心悸(心律失常-室性早搏).doc

心悸（心律失常—室性早搏）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社,2002年）1）自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主2）可见结脉、代脉、促脉等脉象3）常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素2．西医诊断标准：参照《室性心律失常的治疗指南》（ACC/AHA/ESC制定，2006年）1）临床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音桡动脉搏动有漏搏现象 2）心电图特征①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限＞0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现每个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。

位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏3）病情分类①按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示＜5次/min，DCG示＜30次/h；频发室性期前收缩：ECG示＞5次/min，DCG示＞30次/h；②按形态分类单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；多形（联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等4）病情分级：Myerburg室性早搏危险程度分级室性早搏的频率分级室性早搏的形态分级0无1少见（≤1次/h）2偶发 （1-9次/h）3常见 （10-29次/h）4频发（≥30次/h）A 单形、单源B 多形、多源C连发、成对（2次连发）成串或连发（3-5次连发）D 非持续性室速（6-30次连发）E持续性室速（≥30次连发）（二）证候诊断1．气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。

2．心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代3．阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代4．痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代5．气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦6．痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1．气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸推荐方药：生脉散加味生晒参、麦门冬、五味子、 黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石菖蒲、龙齿（先煎）、炙甘草中成药：稳心颗粒、参松养心胶囊等2．心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神推荐方药：归脾汤加减党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等3．阴阳两虚证治法：滋阴补血，通阳复脉推荐方药：炙甘草汤加减炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶（烊化）、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。

4．痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀推荐方药：二陈汤合桃红四物汤加减陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、苍术5．气滞血瘀证治法：活血祛瘀，理气通脉推荐方药：血府逐瘀汤加减柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参6．痰火扰心证治法：清热化痰，宁心定悸推荐方药：黄连温胆汤加味黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜蒌、胆南星二）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等三）针灸治疗1．体针疗法主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用2～3个穴位配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞；阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针20～30分钟2．耳针疗法选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾方法：每次选3～4穴中度刺激，留针30～40分钟留针期间捻针3～4次，每日1次四）护理起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。

饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品；体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品情志：调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定三、疗效评价（一）评价标准1．中医证候疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%；2．西医疗效判断标准：参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定显效：室早完全不发作或偶有发作（ECG示＜5次/分，DCG示＜30次/小时）有效：室早发作减少60%以上（时间和次数）无效：达不到显效或有效标准者二）评价方法1．中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价2．西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价3．生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表（SF-36健康简表）评分进行评价。

心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为心律失常-室性早搏，病情分级 Myerburg≤3 级的患者一、心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心悸（TCD 编码：BNX010） 西医诊断：第一诊断为心律失常-室性早搏（ICD-10 编码：I49.302）二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002 年）2）西医诊断标准：参照 2006 年 ACC/AHA/ESC 制定的《室性心律失常的治疗指南》 进行诊断2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏） 诊疗方案”心悸（心律失常-室性早搏）临床常见证候： 气阴两虚证心脾两虚证 阴阳两虚证 痰瘀互阻证 气滞血瘀证 痰火扰心证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008， ZYYXH/T65-2008）。

1．诊断明确，第一诊断为心悸（心律失常-室性早搏）2．患者适合并接受中医治疗四）标准住院日为≤14 天五）进入路径标准1．第一诊断必须符合心悸（TCD 编码：BNX010）和心律失常-室性早搏（ICD-10 编 码：I49.302）的患者2．病情分级:Myerburg 分级≤3 级3. 患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可进入本路径4．心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF 值<45%）的患者，不进入本路径六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点注意证候的动态变化七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖（3）心电图（4）胸部 X 线片（5）心脏超声（6）24 小时动态心电图2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心脏电生理检查、心肌核素扫描或 心脏核磁、冠状动脉 CTA、凝血功能等八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）气阴两虚证：益气养阴，安神定悸2）心脾两虚证：健脾益气，养心安神3）阴阳两虚证：滋阴补血，通阳复脉4）痰瘀互阻证：化痰泄浊，活血化瘀。

5）气滞血瘀证：活血祛瘀，理气通脉6）痰火扰心证：清热化痰，宁心定悸2．辨证选择静脉滴注中药注射液3．针灸治疗（1）体针疗法（2）耳针疗法4．护理：起居、饮食、情志方面护理措施九）出院标准1．病情稳定，心悸、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失2．心电图或 24 小时动态心电图有改善十）有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用2．合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加3．治疗过程中发生了病情变化，Myerburg 分级＞3 级者，退出本路径4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径二、心悸（心律失常—室性早搏）中医临床路径标准住院流程适用对象：第一诊断为心悸（心律失常—室性早搏）（TCD 编码：BNX010、ICD-10 编码：I49.302） 病情分级 Myerburg 分级≤3 级患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 时间年 月 日（第 1 天）年 月 日（第 2-3 天）主 要 诊 疗 工 作□采集中医四诊信息，进行中医证候诊断□询问病史与体格检查□完成首次病程记录和病历书写□初步拟定诊疗方案□密切观察、防治并发症，必要时监护□与患者及家属沟通，交代病情及注意事项□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完善内科基础治疗□完成病历书写和病程记录□上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案□完成入院检查重 点 医 嘱长期医嘱□内科护理常规□分级护理□心电监测□低盐低脂饮食□中医辨证□口服中药汤剂、中成药□静脉滴注中药注射液□针灸治疗临时医嘱□完善入院检查□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖□心电图□胸部 X 线片□心脏超声□24 小。