《护理病历书写》PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十章 护理病历书写,1,基本要求,格式与内容,护理病历首页,护理计划单,护理病程记录,健康教育计划,2,基本要求,内容真实，全面系统,描述精练，用词恰当,格式规范，书写及时,填写全面，字迹清晰,返回,3,基本要求,格式与内容,护理病历首页,护理计划单,护理病程记录,健康教育计划,4,护理病历首页,病人入院,首次进行,系统记录,健康评估,5,书写方式,填写式,表格式,混合式,6,一般资料,健康史,身体评估,辅助检查,医疗诊断,书写内容,病人入院后24小时内完成,7,一、一般资料(general data),姓名,性别,年龄（足龄）,民族,婚姻状况,文化程度,职业,医疗费支付形式,通讯地址、,联系人及联系方式,资料来源（关系）,可靠程度,入院时间,会谈日期,主管医师,主管护士,8,病 史,主诉,现病史,既往史,功能性健康型态,9,一、主诉（chief complaint),被评估者感觉,最主要、最明显的症状或体征及其性质,注明主诉发生到就诊的时间,“,畏寒、发热、右胸痛、咳嗽,3,天”,“活动后心悸气短,2,年，下肢水肿,2,周”,“呕吐咖啡样胃内容物,1,次，约,200ml,，,伴头晕,3,小时”,10,用被评估者的语言，而不是诊断用语,“心脏病2年”“心悸、气短2年”,主诉按发生的先后顺序排列,“咽痛3天，发热1天”,目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确,“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”,11,二、现病史,围绕主诉,详细描述,患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。

12,二、现病史（目前健康状况）,1、问题发生情况-时间、急缓、病因和诱因,2、主要症状的特点-部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素,3、伴随症状,4、健康问题的发展与演变,5、所采取的处理措施及其效果,6、健康问题对被评估者的影响,13,三、既往健康史(past history),既往健康状况,既往患病史（传染病）,外伤史,手术史,过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应的情况,14,1、健康感知-健康管理型态,2、营养-代谢型态,3、排泄型态,4、活动-运动型态,5、睡眠-休息型态,6、认知-感知型态,（）戈登功能性健康型态系统回顾,15,（）戈登功能性健康型态系统回顾,7、自我感知-自我概念型态,8、角色-关系型态,9、性-生殖型态,10、应对-应激耐受型态,11、价值-信念型态,16,1、身体,（1）一般健康状况,（2）口腔,（3）呼吸与循环系统,（4）消化系统,（5）泌尿系统,（二）身体、心理、社会系统回顾,17,1、身体,（6）造血系统,（7）代谢及内分泌系统,（8）肌肉骨骼系统,（9）神经系统,（二）身体、心理、社会系统回顾,18,2.心理,（1）感知能力,（2）认知能力,（3）情绪状态,（4）自我概念,（5）对疾病和健康的理解与反应,（6）压力反应及应对方式,（二）身体、心理、社会系统回顾,19,（二）身体、心理、社会系统回顾,3.社会,（l）价值观与信仰,（2）受教育情况,（3）生活与居住环境,（4）职业及工作环境,（5）家庭,（6）社交状况,（7）经济负担,20,身体评估,21,实验室及其他检查,22,主要护理诊断,签名,日期,23,基本要求,格式与内容,护理病历首页,护理计划单,护理病程记录,健康教育计划,24,护理计划单,护士为病人在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。

日期,护理诊断/问题,护理目标,护理措施,签名,停止日期,效果评价,签名,25,基本要求,格式与内容,护理病历首页,护理计划单,护理病程记录,健康教育计划,26,谢谢,27,。