（可编）儿童社会工作服务指南附录.docx

. .附录 A（资料性附录）接案登记表表 A.1给出了儿童社会工作服务接案登记表的样式编号：姓名1.个案来源? 服务对象主动求助? 社工发现服务对象? 转介表A.1 接案登记表日期 : 年 月 日性别 年龄转介来源 ______________________转介原因 ________________________2.家庭成员姓名 关系 年龄 职业 是否同住 联系式3.儿童面临的问题和需要（ 1）（2）（ 3）社会工作者（签字） ：z8. . .附录 B（资料性附录）儿童预估表表 B.1给出了社会工作服务儿童预估表的样式表B.1儿童预估表编号：姓名1.背景资料接案原因及当时出现的问题家庭背景性别（ 1）（2）（ 3）□一般家庭 □高风险家庭具体说明：日期 : 年 月 日年龄学校表现（包括学前机构）学业表现：□好□一般□差同学关系：□好□一般□差师生关系：□好□一般□差适应能力：□好□一般□差具体说明：朋辈关系关系好坏：□好□一般□差朋辈交往时间： 朋辈交往围：具体说明：重要成长经历其他z9. . .2.接案评估过程行为观察与面谈：初步评估：问题诊断 / 介入焦点：□属服务围，开启个案：确定服务式：□个别访谈□儿童游戏治疗□家庭 /婚姻治疗□亲职教育 /咨询评估结果及□团体治疗□其它介入模式：服务式备注说明：□非服务围，建议转介：建议转介资源：□其它专业机构资源□学校资源□社区资源□其它：原因说明与建议：社会工作者（签字） ：z10. . .附录 C（资料性附录）高风险家庭评估表表 C.1给出了儿童社会工作服务高风险家庭评估表的样式。

表 C.1高风险家庭评估表编号：监护人或主要照顾者姓名：日期 : 年 月 日联系：一、被评估者的基本资料家庭住址：儿童姓名 年龄 就读幼儿园 / 学校□有□无□有□无□有□无□有二、家庭评□无估容□有□无□有□无□有□无z1 ．家庭成员关系不好或家庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等2 ．因贫困、单亲（父母离异、丧亲） 、隔代教养、父母未婚或未成年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾3 ．失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未获适当照顾4 ．父母双或一死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到适当照顾5 ．家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃早点上学、着装不整、生病不及时去医院等） 6 ．家中成员曾有自杀倾向或自杀者，使儿童未获适当照顾7.其它，说明：11□有联系：. . .□有 1 ．相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等）□无 说明：三、已获得的救助资源2 ．已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、□有孤儿救助、日间照料、家庭寄养等）□无说明：3 ．已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童照□有顾机构、志愿服务等）□无说明：□有□无 4 ．有亲属朋友支持，并获得协助，说明：5 ．其它，说明：□无四、个案情况简述1 ．本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估容，发现其中五、说明 一项，社会工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。

2 ．其它部门接受转介时，应注意资料保密评估人：是否需要跟进服务： □是 □否社会工作者（签字） ：z12表D.1给出了儿童服务计划表的样式与容表D.1编号： 儿童姓名：具体策略和问题描述 预期目标法. . .附录 D（资料性附录）儿童服务计划表儿童服务计划表日期 : 年 月 日预计执执行者 执行状况 备注行时间社会工作者（签字） ：z13. . .附录 E（资料性附录）儿童服务面谈记录表表E.1给出了儿童服务面谈记录表的样式表E.1儿童服务面谈记录表编号： 儿童姓名： 日期： 年 月 日日期 /时间地 点标目主要容评估及反思（需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题）跟进计划 /下次面谈安排督导者意见社会工作者（签字） ：z14. . .附录 F（资料性附录）儿童社会工作者可利用的资源列表表 F.1给出了儿童社会工作者可利用的资源列表的样式。

表F.1儿童社会工作者可利用的资源列表编号： 儿童姓名： 日期： 年 月 日资源 类型具体人员联系式地址可以提供的帮助儿童服务机构（儿童福利院、婚姻收养登记处、儿童收养中心、儿童收养评估机构、未成年人救助保护中心、残疾儿童康复中心等）机构资源儿童医院、妇幼保健院民办服务机构（自闭症儿童康复机构、日间照料机构等）社区资源z各类基金会社区居委会社区医院社区志愿者15班主任. . .社区组织社区单位附近的派出所、民警学校校长学校员学校资源学校心理咨询老师各类相关政策（最低生活保障制度、临时救助制度、教育救助政策、儿童福利政策、儿童权益保护政策等）政策资与 关心下一代工作委行政资源 员会当地民政部门当地妇联组织当地教育专家当地儿童养育专家其它社会工作者（签字） ：z16年 月 日年龄表 G.1给出了儿童服务评估表的样式。

编号：姓名个案描述服务目标提供的服务及进展情况儿童现状结案情况介入工作反思跟踪服务计划服务对象意见顺利结案获得的帮助：□没有提供帮助□行为矫正□家庭关系调适□情绪. . .。