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第十三节第十三节 脊髓和椎管内疾病脊髓和椎管内疾病第十三节学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：1.熟悉椎管内解剖和椎管造影、CT和MRI的检查技术及正常表现2.掌握椎管内病变的定位、定量及定性原则3.掌握椎管内常见类型肿瘤的影像学表现4.熟悉脊髓外伤的影像学表现5.熟悉椎管内血管畸形的影像学表现第十三节学习难点本节学习中的难点： 1.椎管内病变的定位、定量及定性原则2.椎管内常见类型肿瘤的影像学表现3.脊髓外伤、椎管内血管畸形的影像学表现第十三节影像检查方法★★X线平片★★脊髓造影★★CT★★MRI第十三节 正常X线表现（脊柱平片）★★正位★★侧位★★斜位第十三节 异常X线表现 （脊椎）★★曲度变化 ★★破坏 ◆◆边缘增生硬化 良性病变，脊柱结核◆◆边缘无硬化 恶性病变，转移瘤★★骨质增生 ★★形态变化：侧弯或后突畸形、骨性强直、椎管和椎间孔扩大、椎体楔变★★椎间隙变化：增宽、狭窄第十三节 异常X线表现（脊髓造影）★★对比剂梗阻 ★★梗阻面形态 ★★脊髓变化 ★★蛛网膜下腔★★椎管大小第十三节 正常CT表现（脊椎）★★椎弓根层面◆◆各各段段椎椎管管前前后后径径不不同同，，平平均均为为1616～～17mm17mm，，下下限限11.5mm11.5mm；横径；横径2020～～24mm24mm，下限，下限16mm16mm★★椎间孔层面 ◆◆椎间孔、硬膜囊、脊髓椎间孔、硬膜囊、脊髓◆◆神神经经根根鞘鞘位位于于侧侧隐隐窝窝内内，，其其前前后后径径不不小小于于5mm5mm★★椎间盘层面 ◆◆椎间盘椎间盘◆◆黄韧带　黄韧带　2 2～～4mm4mm，超过，超过5mm5mm为肥厚为肥厚◆◆椎小关节椎小关节正常脊柱CT（图）第十三节异常CT表现（脊椎）★★椎体及附件：骨破坏、骨折、脱位★★椎管◆◆扩大：占位◆◆狭窄：骨性、纤维性★★椎间盘：膨出、脱出、髓核游离★★脊髓脊椎正常MRI（图）脊椎正常MRI（图）脊椎正常MRI（图）第十三节 异常MRI （脊椎）★★部位◆◆脊椎◆◆椎管内病变◆◆椎间盘病变v病变性质· ·炎症· ·肿瘤· ·外伤· ·退变· ·血管性病变第十三节一、椎管内肿瘤★★脊髓内肿瘤（15%）◆◆室管膜瘤◆◆星形细胞瘤★★脊髓外硬膜下肿瘤（60～75%）◆◆神经源性肿瘤◆◆脊膜瘤★★硬膜外肿瘤（15%）◆◆淋巴瘤◆◆转移瘤第十三节椎管内肿瘤定位第十三节室管膜瘤（（ependymoma））临床与病理◆◆约占髓内肿瘤的60%，起源于中央管室管膜细胞或终丝的室管膜残留◆◆好发于腰骶段、脊髓圆锥、终丝◆◆易囊变、常继发空洞◆◆30～70岁，男略多于女，肿瘤大第十三节影像学表现★★CT：脊髓膨大，密度减低，囊变区密度更低；椎管扩大；肿瘤实性部分轻度强化或不强化；CTM蛛网膜下腔变窄，闭塞★★MRI：脊髓呈梭形肿大，T1WI呈较均匀的等或低信号，T2WI为稍高信号，伴有囊变、坏死、出血时信号常不均；肿瘤实体部分明显不均一强化间变性室管膜细胞瘤（III级）第十三节星形细胞瘤（（astrocytoma））临床与病理◆◆占髓内肿瘤40%，76%为Ⅰ～Ⅱ级，24%为Ⅲ～Ⅳ级◆◆颈胸段脊髓最多见，儿童可累及脊髓全长◆◆38%囊变，可合并脊髓空洞◆◆儿童多见，无性别差异，肿瘤小第十三节影像学表现★★CT：脊髓增粗，呈等、低或稍高密度；囊变呈更低密度；轻度强化；CTM脊髓增粗，蛛网膜下腔变窄★★MRI：脊髓增粗；肿瘤T1信号低于脊髓，T2信号高于脊髓；囊变、出血、空洞使信号不均；肿瘤实体部分明显强化，均一或不均颈髓星形细胞瘤星形细胞瘤第十三节鉴别诊断★★星形细胞瘤◆◆发病年龄轻◆◆颈胸段多见，马尾和终丝少见◆◆范围广泛，空洞少见★★室管膜瘤◆◆范围相对局限，常合并广泛空洞第十三节神经鞘瘤（schwannoma）临床与病理◆◆占椎管内肿瘤占椎管内肿瘤29%29%，起自施万氏细胞，起自施万氏细胞◆◆完完整整包包膜膜，，常常与与脊脊神神经经相相连连，，易易囊囊变变，，少少出出血血、、钙化钙化◆◆多多位位于于髓髓外外硬硬脊脊膜膜下下，，亦亦可可位位于于硬硬膜膜外外、、硬硬膜膜内内外外，，沿沿扩扩大大的的椎椎间间孔孔向向椎椎管管外外生生长长而而呈呈“ “哑哑铃铃形形” ”◆◆2020～～4040岁好发，无性别差异岁好发，无性别差异第十三节影像学表现★★CT：椎弓根骨质吸收、破坏；椎间孔扩大；密度略高于脊髓；哑铃状；中度强化；CTM患侧蛛网膜下腔增宽，对侧变窄，脊髓受压移位★★MRI：T1等或略高信号，T2高信号；明显强化，均一或不均；患侧蛛网膜下腔增宽，对侧变窄，脊髓受压移位神经鞘瘤（图）神经鞘瘤（图）神经鞘瘤（图）第十三节脊膜瘤（spinal meningioma）临床与病理◆◆占椎管内肿瘤25%◆◆好 发 于 胸 段 （ 70%） ， 其 次 为 颈 段（20%）◆◆肿瘤为实性，表面光滑，包膜完整，有时有钙化，广基与硬脊膜相连◆◆半数位于髓外硬脊膜内、可位于硬脊膜外或硬脊膜内外◆◆30～50岁好发，女性略多第十三节影像学表现★★CT：最常见于胸段蛛网膜下腔背侧；圆形或卵圆形略高密度肿块；邻近可有骨质增生；中度强化；CTM髓外硬膜下占位★★MRI：T1等或略低信号，T2等或略高信号；明显均一强化，可有硬膜尾征；髓外硬膜下占位表现脊膜瘤（图）第十三节 二、脊髓外伤（injury of spinal cord） ★★脊髓损伤包括脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫和横断、椎管内血肿第十三节临床与病理◆◆占全身损伤的0.2%～0.5% ◆◆脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿 第十三节影像学表现★★X线：椎体及附件骨折、脱位、椎管内骨碎片★★CT：骨折；脊髓震荡，无异常；脊髓挫裂伤，脊髓膨大，密度不均，点状高密度★★MRI：脊髓震荡无异常；脊髓挫裂伤为脊髓膨大，信号不均；显示脊髓横断的部位、形态及移位脊髓损伤（图）脊髓挫裂伤及脊髓横断（图）第十三节三、椎管内血管畸形临床与病理◆◆分类：动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症◆◆脊髓压迫及功能障碍第十三节影像学表现★★X线：血管造影为诊断金标准★★CT：脊髓增粗；表面点状钙化；脊髓内或表面异常强化血管（团）影★★MRI：脊髓内或脊髓表面异常流空血管（团）影；增强后点线状强化；脊髓内可有缺血、出血改变椎管内血管畸形（图）椎管内血管畸形（图）椎管内血管畸形（图）椎管内血管畸形（图）椎管内血管畸形（图）椎管内血管畸形（图）椎管内血管畸形（图） Daniel A Rufenacht Geneva university（病例）Daniel A Rufenacht Geneva university（病例）MacrocatheterExcelsior SL 1.7FBostonDaniel A Rufenacht Geneva university（病例）Daniel A Rufenacht Geneva university（病例）第十三节四、脊髓空洞症★★慢性进行性脊髓退行性变，为先天性、退行性、外伤后和肿瘤性★★临床症状为受损节段的分离性感觉障碍和下运动神经元障碍等。

包括脊髓空洞和中央管积水空洞多在颈和上胸段第十三节影像学表现CTM：依脊髓外形分为四型：①正常；②增大；③变扁；④萎缩注入对比剂后立即进入或延迟4~6小时后进入，为髓内高密度区MRI：在T1WI上囊腔呈低信号，T2WI呈高信号，位于脊髓内矢状面最宜确定囊腔的范围，脊髓增大或萎缩；横断面可进一步显示囊腔在脊髓内的部位并可发现引起空洞原发病变，如肿瘤脊髓空洞症（图）。