内经选读讲稿第七单元病之形能.doc

内经选读讲稿第七单元 病之形能 　　病之形能，语出 《 素问 · 阴阳应象大论 》 胡澎 《 素问校义》 云：“能，读如态病之形能也者，病之形态也能，通“态”病形即病之病症，病态即病之势态，病之形态即疾病的临床表现及其发生、开展、变化势态本单元的内容主要讨论多种疾病的病因病机及其临床表现《 》 记载的疾病约几百种，有的是专篇论述，有的那么散论于各篇之中，对很多疾病的病因病机、临床病症、辨证分型、治那么治法、预后预防等都作了扼要介绍本单元重点讨论热病、咳病、痛病、风病、痹病、赓病、厥病、肿病、脾痒等疾病 　　【 原文 】 701 　　【题解】热病是一切外感发热性疾病的总称《内经》论述外感热病的主要篇章，除了本篇以外，尚有《素问》的《刺热篇》、《评热病论》，《灵枢》的《五邪》、《寒热病》、《热病》等篇但对热病的原因、病症、传变、治疗、预后、禁忌作全面讨论的当推本篇，故以“热论”命篇正如《素问集注·卷五》所说：“此论热病，故篇名曰《热论》 　　【提示】主要论述热病的病因、病程及预后 　　【校注】 　　( l )伤寒：病名，有广义与狭义之别，广义伤寒泛指感受四时邪气引起的外感热病;狭义伤寒指感受寒邪引起的外感热病。

此处伤寒为广义伤寒，系外感热病的总称 　　( 2 )巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也：督脉为阳脉之海，阳维脉维系诸阳经，总会风府而与太阳经脉相连，所以太阳经脉能统率人身阳经之气巨阳，即太阳;诸阳，指督脉、阳维脉风府，为督脉经穴，在项后正中入发际一寸处属，统率、聚会之意 　　(3)两感：表里两经同时受邪发病如太阳与少阴两感，阳明与太阴两感，少阴与厥阴两感 　　【分析】 　　一、本节经文首先提出热病的病因、病程、预后，为本篇的总纲对于“伤寒”，历来大致有如下几种解释：一是指伤于寒邪，为病因如《太素·卷二十五·热病决》杨上善注：“斯之热病，本因受寒，伤多，亦为寒气所伤，得此热病，以本为名，故称此热病伤寒类也王冰注：“寒者，冬气也又《类经·疾病类·三十九》注：“伤寒者，中阴寒杀厉之气也二是指病名，即温病《素问释义》认为“热病即温病，冬不藏精，热自内发，复感春时风露之邪而成，与伤寒之所因不同，故曰伤寒之类三是泛指外邪，为病因如《素问集注·卷五》说：“凡外淫之邪，始伤表阳，皆得阳气以化热，故曰：凡热病者，皆伤寒之类也四是认为是外感病的总称如《素问直解·卷三》说：“人身经脉调和，那么无寒无热;经脉不和，那么或寒或热，故热病者，皆伤寒之类。

又如《难经·五十八难》亦说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病伤寒有五”之“伤寒”即指此而言，综观以上四说，当以第三说为胜，“伤寒”当指病因而言再看本文末段“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出亦可知“伤寒”之“寒”，乃根括多种外邪而言 　　二、“热虽甚不死其两感于寒而病者，必不免于死”死”与“不死”，这里仅表示两者的严重程度有所差异热虽甚，其实质为正强邪盛，正邪交争，故“热甚”，正未衰，故“不死”;“两感于寒者”实质为邪盛正虚，故“必不免于死”这在衡量疾病的严重程度和判断疾病预后上有一定参考价值 　　【临证发挥】 　　1、六经热病治法 　　太阳病：邪气侵犯太阳经脉，其临床特征为头项痛、腰脊强、恶寒、发热治法与寒邪所伤之“伤寒病”同可用麻黄汤或杏苏散之类 　　阳明病：邪入阳明经脉，其临床特征为身热、目痛、鼻干、不得卧治法主解肌散热，可用柴葛解肌汤假设里热偏盛，伤津耗液，治当以清里为主，用白虎汤曹颖甫《经方实验录·上卷》载：江阴缪姓女，偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤，汗出头痛差，寒热亦止不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤。

生石膏24克、知母15克、生甘草10克、粳米一撮服后病如故，次日再服上方，身热更高，烦燥更甚，大渴引饮，汗出如浆又增药量，为石膏60克、知母30克、生甘草15克、粳米两杯，加鲜生地60克、天花粉30克、大小蓟各15克、丹皮15克大锅煎汁，口渴即饮共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，烦燥亦安，口渴大减翌日停服至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中饮之，尽一桶此确系白虎汤证，因病势盛而药量轻，故乍发乍止就白虎汤原方，加石膏至240克，余药量如前仍以大锅煎汁冷饮服后大汗如注，诸恙悉除，不复发惟大便不行，用麻仁丸6克，芒硝汤送下，一剂而瘥 　　少阳病：太阳经病之邪入少阳经所致其临床特点为胸胁痛，耳聋治法当用和解，小柴胡汤为主方 　　太阴病：邪入太阴经，其临床特点为腹满，咽干热已入里，当泄其热，《灵枢·热病》谓：“热病三日而气口静，人迎躁者，取之诸阳，五十九刺，以泻其热，而出其汗……其可刺者，急取之，不汗出那么泄林佩琴《类证治裁》谓“其在太阴那么津液少”，主张用泄下法，可选小承气汤或增液承气汤之类 　　少阴病：邪传入少阴经脉，其临床特点为口燥、舌干而渴邪热入里，热盛伤阴，针刺治疗可用泄热法。

药物治疗可用黄连阿胶汤或增液承气汤 　　厥阴病：邪入厥阴经脉，其临床特点为烦满而囊缩男子见囊缩，李梃《医学入门》说：“在女子那么阴户急痛引少腹”针刺治疗当用泄热法，药物治疗可选四逆散及金铃子散之类 　　2、热遗及食复治法 　　本段言热遗与食复，均由强食，多食或食肉所致《伤寒论》及后世医家，又提出“劳复”，即病新瘥因过劳而复发论其治法，总以清其余邪为主，正如张志聪《素问集注》所说：“余热未尽者，清其余热劳复者，有用小柴胡汤和枳实栀子豉汽解热之法，《伤寒论》394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之”393条又云：“大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之江瓘《名医类案·卷一》：“一人病伤寒后复发热，自汗，经七日，或以为病后虚劳，将补之滑(寿)曰：不然劳复为病，脉浮，以汗解，奚补为?小柴胡汤三进，再汗而安 　　食复或因食而热遗，其轻微者，如《伤寒论》所说：“损谷那么愈损谷不能愈者，可酌情依本段经文视其虚实，调其逆从”，偏清、偏消，总之“调”为法兹举《宋元明清名医类案》中的叶天士医案一那么说明： 　　时热食复，胸痞，恶心欲呕，进半夏泻心汤炒半夏、川连、枳实、姜汁、厚朴、草蒄又方：人参、山楂、枳实、干姜、姜汁炒半夏。

前方偏重清热，前方侧重消食 　　【 原文】 702 　　【提示】不两感者的病症、治那么、预后和转归 　　【校注 】 　　( l )一日：一日与下文之二日、三日、四日、五日、六日都是指热病的传变次序和开展阶段，不能理解为详细的日数 　　(2)大气：指邪气王冰注：“大气，谓大那之气 ( 10 )各通其藏脉：疏通调治病变所在的各脏腑经脉 　　(3 )其未满三日者，可汗而已;其满三日者，可泄而已：热病未满三日，病邪在三阳之表，可用发汗解表法使热退;已满三日，邪入三阴之里，用清泄里热法使热平三日，并非固定的日数汗，指发汗;泄，指泄热，这里发汗和泄热均指针刺疗法 　　【 分析 】 1 .六经证候的归纳主要以各经脉的循行部位为依据，但此六经病只有实证、热证，未及虚证、寒证其中三阳经病证为表热证，三阴经病证为里热证，这种六经分证的思想《伤寒论 》 六经辨证奠定了理论根底 《 伤寒论 》 根据热病病位、病性和邪正关系的认识，表 7补充了虚证和寒证，并对每一经证候详述经证、腑证及各种变证、坏证，创立了八纲辨证的原那么，丰富和开展了《 素问 · 热论 》 的证候分类思想本节所论的三阳证相当于 《 伤寒论 》 中的三阳经证，三阴证主要相当于阳明里证。

表 7 一 l ) 　　2 .阐述了外感热病的传变和转愈规律伤寒在经之邪内传的规律是由表人里，由阳人阴，其先后次序是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴假设“不两感于寒”的外感热病，其病证有一定的转愈规律，各经病症的缓解时间大约在受病后的第七天，说明热病在演变过程中，在正气的支持下，有一定自愈倾向 　　3 .提出外感热病的治疗大法是“各通其藏脉”，即疏通病变所在的脏腑经脉其未满三日者，可汗而已;已满三日者，可泄而已”，提示邪在表当用发汗解表法，热在里当用清泄里热法伤寒论》 在 《 素问 · 热论 》 根底上，进一步提出汗、吐、下、和、温、清、消、补诸法，丰富和开展了外感热病的治法内容 　　4 .指出伤寒热病有遗复遗是指病邪遗留，余热未尽多因“热甚而强食”，以致邪热与谷食之热相搏结，当据虚实予以补泻复是病愈而复发，原因与“食肉”相关，提示热病之后，脾胃虚弱，消化力差，应注意饮食宜忌，热势旺盛，不宜强食，热病初愈不宜进食肉类等助热难化之物，否那么余热再起，而病复发如张介宾所说：“凡病后脾胃气虚，未能消化饮食，故于肉食之类皆当从缓，假设犯食复，为害非浅其有挟虚内馁者，又不可过于禁制，所以贵得宜也”(《类经·疾病类》)。

　　值得注意的是：一、所谓“不两感于寒者”，乃是指热病中病情比拟简单，发病比拟典型的一类病证，而本段所论述的就是这类病证的传变规律，及六经主证，治疗大法和预后禁忌六经证候是通过大量临床实践而总结归纳出来的其主要表现与经络有着密切关系，据此，这就可用六经来对病诸证候进展归纳与分析对于外感发热病的治疗，本段那么概括为“各通其藏脉”通，包括汗与泄，表达了外感病以祛邪为主的思想《内经》时代治疗手段虽以针刺为主，但对于药物治疗，仍有指导意义对于其中的“泄”法，后世医家在临床实践根底上，结合了药物，将之开展成为泄热、攻下、利尿、通瘀等法，成为治疗外感热病的有效手段 　　二、本段指出“荣卫不行五藏不通那么死矣”，后文又说“五藏已伤，六府不通，荣卫不行……三日乃死”，“阳明者，十二经脉之长也，其血气盛故不知人三日，其气乃尽，故死矣可知《内经》对于外感热病，是既重视邪气之盛，又不忘正气之虚，突出了从邪正斗争来认识疾病的辨证思想 　　三、伤寒在经之邪，有向里传变的，也有不向里传变的上文“二日阳明受之，三日少阳受之……六日厥阴受之”，讲的是太阳经受邪后，如假设内传，其后五经受病的大概次序和阶段而“七日巨阳病衰，八日阳明病衰……十二日厥阴病衰”，那么并非指外邪传遍六经后，至第七日重又返至太阳而邪气渐衰的意思，其理由《素问注证发微》在注文中已论之甚详。

再看《素问经注节解》注：“一日巨阳受之，假设不传别经……那么一日至七日，当自愈也亦颇中肯綮所以“七日……十二日”是指受邪发病后，如假设不传，各经病症缓解的大致病程日数《内经》这一本意，也启发了仲景，这从《伤寒论》第四条“伤寒一日，太阳受之，脉假设静者为不传颇欲吐，假设躁烦，脉数急者，为传也可以得证而第七“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”又与“七日巨阳病衰”十分相似然而，六经病程长短自当有别，似不象某些注家(如《经注节解》)所说的病程都是七天从太阳至厥阴，病位由浅到深，故病程也由短到长，所以太阳最短，为“七日”，阳明次之，为“八日”，直至厥阴最长，为“十二日”对此亦不应拘泥日数，其理与“一日至六日”相同如此理解，于理较明，于临床亦较符合 　　【 原文】 703 　　【提示】指出两感于寒的主症、传变规律及预后及温病和暑病的区别 　　【 校注 】 　　( l )厥：指四肢逆冷 　　( 2 )暑当与汗皆出，勿止：汗出那么暑邪外泄，故不可止汗 　　【 分析】 　　1.传变规律： 两感于寒是表里两经同时感受寒邪，传变次序首先是太阳与少阴俱病，其次是阳明与太阴俱病，最后是少阳与厥阴俱病。

　　2.其病证和预后：并不等于单纯的表里两经病症相加，不仅有两感于寒的实证、热证，也有“不欲食”、“澹言”、“厥”的虚证、寒证随着病情开展，邪气旺盛，正气缺乏，。