乳糜尿的诊断及治疗.docx

乳糜尿的诊疗及治疗【乳糜尿的定义】：从尿中排出的乳糜，属于一种白尿，是指乳糜或淋巴液进入尿中，使尿液呈 乳白色或米汤样的一种病症若乳糜尿中含有血液，使尿液呈酱油色，则称为乳 糜血尿其主假如因为淋巴管被尿中所含淋巴液拥塞，尿标本含有蛋白质和脂 肪乳糜尿的特色是小便浑浊如乳汁，或似泔水、豆浆，故名多发生于青壮 年，以20〜40岁之间的男性为常见乳糜尿的复发率较高，据相关报导一般在 20%~30% 左右，其复发的原由为劳苦过分、酗酒、进高脂肪餐、感冒发热、胎 前产后等经考证明，乡村大忙季节（劳苦）、季节前后（多脂餐）复发许多中医 “尿浊 ”相当于西医的 “乳糜尿 ”以小便污浊，白如泔浆，尿时 无涩痛不利感为主症的疾患发病体制】：当前以为是胸导管堵塞，局部淋巴管炎症伤害，致淋巴动力学的改变，淋 巴液进入尿路，发生乳糜尿此外有一部分患者与斑氏血丝虫病流行相关，因 为丝虫进入淋巴管，造成淋巴管伤害而成乳糜尿的病因有两大类：① 非寄生虫性，如结核、恶性肿瘤等宽泛入侵腹膜后淋巴管、淋奉承，造 成损坏或堵塞，较为稀有 ② 寄生虫性，绝大多半因为丝虫病所致当今以为 乳糜尿系班氏丝虫常有并发症，可发生于急性期及慢性期；国内资料证明马来丝 虫病亦可有乳糜尿与鞘膜积液、精索炎等阴囊内并发症，但为数很少。

对于发病体制，从前曾提出分泌学说，以为尿中脂肪滴系由肾脏的特别分 泌所致以后证明此种脂肪滴，即为淋巴液中乳糜微粒，进而否认了分泌学1862年Car ter提出乳糜尿系因宽泛曲张淋巴管破碎，淋巴液流入泌尿系所致 1863年 Ackerman 以为乳糜尿系因为淋巴骨干、特别是胸导管堵塞，肠干淋巴管内淋巴液反流、经破碎淋巴管进入泌尿道所致 Ackerman-Car ter学说在 20 世纪 70 年月从前，向来占主导地位我国很多学者自 20 世纪 50 年月初起，就 对乳糜尿的病理、病理生理等做了大批的基础与临床研究，发现乳糜尿患者 的胸导管是畅达的，进而否认了 Ackerman-Carter 的胸导管堵塞学说以及后期提 出的膈下淋巴管宽泛堵塞学说彭轼同等采纳淋巴管造影术，发现乳糜尿患者存在肾本质淋巴逆流，且造 影剂可超越中线沿腰干上涨而显示肾本质逆流刘士怡等对乳糜尿患者行手术 前、中、后腹膜后淋巴管造影术，以为乳糜尿系因为丝虫寄生于人体腹膜后淋 巴系统内，惹起机械性和炎症性伤害，造成淋巴管及其瓣膜的损坏，淋巴管宽 泛曲张、瓣膜相对闭锁不全，淋巴液引流迟滞、反流坠积，经肾乳头邻近的破 碎口流出与尿液混淆，是淋巴液流体动力学的改变的结果。

谢桐等亦经过淋巴 管造影，得出淋巴系统动力学的改变是形成乳糜尿的主要原由这一结论鲁功成等依据动物实验和临床研究结果，以为：乳糜尿发病体制中的重点要素，可能不是纯真胸导管堵塞、纯真淋巴流量 增添和淋巴管内压高升、纯真淋巴管扩充与增生，而是腹膜后淋巴管无张力性 扩充的结果丝虫惹起的闭塞性淋巴管炎，在淋巴循环动力学要素作用下，淋 巴管蠕动增强，增添淋巴循环动力，如不足以战胜堵塞，则淋巴管壁发生纤维 化，淋巴管宽泛无张力性扩充，管内瓣膜损坏、功能不全，淋巴液淤滞反流， 淋巴管内压高升，其单薄处可发生破碎如破碎处在胸腔，则形成乳糜胸 ;在腹腔，则形成乳糜腹 ;在尿路，因肾内毛细 淋巴管破碎而形成乳糜尿肾盏穹隆部淋巴管极为柔弱，故乳糜尿远较乳糜 胸、乳糜腹多班氏丝虫由浅色库蚊和致倦库蚊流传 ;马来丝虫的流传媒介是中华 按蚊和雷氏按蚊等蚊虫叮咬患者或带虫者后，将人体血液中的微丝蚴吸入 胃内微丝蚴在蚊虫体内脱去外鞘，经腊肠期及两次脱皮，发育为有感染性的 幼虫当蚊虫咬伤健康人体时，感染性幼虫即从皮肤伤口进入皮下组织及淋巴 管，并移行至大淋巴管、淋巴干，生长发育为成虫成虫在人体内成熟、交配 后产生微丝蚴并进入血液循环中，再由蚊虫叮咬后，在蚊虫体内发育为感染性 幼虫，并由蚊虫流传至别人。

乳糜尿发病原由，中医学以为与脾肾二脏有亲密关系脾为生化之源，肾 为藏精之所脾虚则运化无权，肾亏则封藏失司，而致精微下泄，清浊不分， 下经膀胱，故小便污浊，如乳汁或如脂膏因此乳糜尿的病因有脾阳下陷，中气不足，湿热下注，肾阴亏虚《丹溪 心法》云：“真元不足，下焦虚寒，小便白浊，凝如膏糊 ”《医学心悟》曰：“浊之因有二种，一由肾虚败精流注；一由湿热渗透膀胱，肾气虚，补肾 之中必兼利水盖肾经有二窍，溺窍开则精窍闭也湿热者，导湿之中必兼理 解，盖土旺则能胜湿，以土坚凝，则水自澄清也 ”其病机不外乎湿热下注，脾肾亏虚多由过食肥甘油腻食品，脾失健运， 运湿生热，或某些疾病 （如血丝虫病 ）病后，湿热余邪未清，蕴结下注，清浊相 混，而成尿浊或热盛灼络，络损血溢，则尿浊伴血如久延不愈，或屡经频 频，湿热邪势虽衰，但精微下泄过多，致使脾肾两伤，脾虚中气下陷，肾虚中 气下陷，肾虚固摄无权，封藏渎职，病情更加缠绵别的，脾肾气虚阳衰，气 不摄血，或阴虚火旺，伤络血溢，还可惹起尿浊夹血多食肥腻食品，或劳苦 过分，可使本病加重或复发临床表现】病人常有丝虫病流行区居住史或丝虫感染史尿液呈乳白色或酱油色，或 夹杂有乳糜凝块，静置后上调脂滴。

多呈间歇性发生，严重者可呈连续性，每 次连续数天或数周常因高脂饮食、劳苦、受凉后引发或加重出现单侧或双 侧腰背部酸胀或钝痛，有时可因乳糜块和血块堵塞输尿管而发生肾绞痛 ;如堵塞尿 道，还可发生排尿困难或尿潴留长久频频发生的乳糜尿可出现乏力、消 瘦、水肿、贫血等营养不良症状依据在丝虫病流行地域，有感染丝虫病的病 史或阴囊淋巴水肿与其余部位丝虫病史，尿中检出脂肪小球即为乳糜尿的诊疗 依照实验室及其余检查】1. 尿液检查尿液在玻璃容器内静置后可分 3 层：上层为白色脂质，中层为乳糜块，基层为红、白细胞尿蛋白阳性，尿乳 糜试验阳性 （尿标本中加入乙醚后浑浊消逝，离心后上有脂肪环 ）尿中微丝蚴检查 可阳性2. 血液检查夜间抽血可查到微丝蚴急性期血白细胞计数增加，嗜酸性粒细 胞亦明显增加3. 膀胱镜检查嘱病人检查前2〜3h进高脂性食品，如油煎荷包蛋、重油炒饭 等，并增强活动待看到尿液呈乳白色时立刻进行检查，以察看乳糜自何侧输尿管口喷出 此外，还可行逆行输尿管插管采集肾盂尿作镜检及乳糜试验逆行肾盂造影时 可见显然的肾盂淋巴反流4. 淋巴造影可显示淋巴系与泌尿道间病理性交通的部位、数量和程度往常 采纳经足背淋巴管造影。

正常淋巴造影时，肾区无造影剂显示，乳糜尿病人患 侧可显示肾蒂淋巴管迂曲扩充，可见肾盂肾盏轮廓 ;腹膜后淋巴管粗细不均，甚至 呈竹节状 ;淋奉承可有充盈缺损诊疗】1. 详询有无丝虫病流行区居住史、或肿瘤、结核、胸腹部外伤等病史，频频 发生的乳白色尿、伴血尿，能否在高脂肪餐或劳苦后引发或加重，有无其余丝 虫病症状，经过何种治疗，疗效怎样2. 尿惯例检查及乳糜试验，以差别磷酸盐尿及脓尿，乳糜试验阴性者可服脂 肪餐作引发试验3. 取血及尿检查微丝蚴4. 膀胱镜检查，察看输尿管口能否喷出乳糜尿，注意乳糜尿来自何侧5. 淋巴造影察看淋巴管与尿路的通道鉴识诊疗】1. 脓尿泌尿生殖系感染出现脓尿时，尿液呈乳白色污浊状，甚至伴脓块，表 面上酷似乳糜尿但脓尿病人常有泌尿生殖系感染史，有显然尿路刺激症状尿惯例检查可见大批的脓细胞与白细胞尿液静置后无上调脂滴，尿乳糜试验 阴性同时，尿细菌培育计数 >105/ml 2. 结晶尿尿液排出时较清明，而静置后呈乳白色浑浊此类病人常无泌尿系 统症状，尿液镜检可见许多的结晶，以草酸盐、尿酸盐、磷酸盐为主尿液静 置后无上调脂滴，乳糜试验阴性3. 蛋白尿尿液中蛋白质含量许多时可呈污浊状，有泡沫。

但此类病人常有 急、慢性肾病史，且伴有水肿、高血压等症状尿沉渣镜检可见很多红、白细 胞和管型，24h尿蛋白定量为1.卜3.5g4. 慢性前列腺炎小便开端或终末时有乳白色粘液自尿道口溢出，并可使尿液 变污浊此类病人常伴有尿频、尿道刺痛，下腹部、会阴部、腰部及睾丸酸胀 不适，性功能减退等症状直肠指检示前列腺质韧，有轻度压痛，前列腺液惯例检查可发现大批脓、 白细胞，卵磷脂小体减少或消逝治疗】1. 守旧疗法因乳糜尿发生有较高的自然缓解率，部分患者不必特别办理也能 自行停止发生时期应卧床歇息，忌食脂肪油类食品和强烈活动，多饮水 ;还可服用 中短碳链脂肪酸甘油三酸酯合成品如中链油 （MCT） 取代一般食用油脂， MCT 成人用 量为：4〜5g, 3次/d, 1个月为1疗程，可连服2〜3疗程2. 针对病原的治疗对外周血或尿中查到微丝蚴者，第一应实行杀虫疗法，殊 效药物为枸橼酸乙胺嗪 （海群生 ），一般采纳中程疗法 ;血阳性者可连服 3 个疗 程，大多半病人转为阴性3. 肾盂灌输疗法应用 0.1%〜 0. 5%硝酸银或 12.5% 碘化钠液 10ml 迟缓灌输肾 盂，用刺激性药液促进乳糜瘘口闭合，每 2〜 3 天至 1 周灌输 1 次，方法较简 便，但在一准时间后易于复发 ;另在局麻下灌输时如压力太大，患者可能出现术 侧腰部剧痛、甚至休克。

肾盂灌输疗法存在危险性，鲁功成等曾在兔肾盂灌输 实验中发现灌输液 （过氧化氢、亚甲蓝 ）过多、灌输较快而进入静脉，甚至右心4. 体外冲击波治疗有人在利用体外冲击波治疗肾结石患者时，有时发现该患者近20 年的乳糜尿竟康复了受此启迪，他们对 113 例乳糜尿患者进行体外冲击波治 疗，随访 5年至 9年 5个月， 107 例治愈 (94.7%)其体制未明，有待于进一步研究5. 手术治疗早期采纳肾切除术、肾被膜剥脱术、胸导管 -半奇静脉符合术 等，因手术设计缺少理论依照或不合理，且损坏大，疗效差，当前均已荒弃 采纳手术治疗是将肾蒂淋巴管切断分别手术，或肾淋巴管与腰淋巴干符合术、 大隐静脉与腹股沟淋奉承符合术等，术后也有复发，且手术较为复杂同时须注意，评论某种术式的成效，应试虑到乳糜尿间歇发生和较高自然 缓解率的特色，如无长久随访，很难判断某术式切实疗效本病早期以湿热为多，真实证，治以清热利湿为主病久则脾肾亏虚，治 宜培补脾肾，固摄下元虚实夹杂者，应标本兼备乳糜尿的治疗基本大法是补中益气，清热利湿，健脾益肾在辨证上，早 期湿热标实为主；病久脾肾亏虚，后期为虚实相互夹杂1、湿热下注小便污浊，色白或黄或红，或夹有凝块，上有浮油，或伴有血块，或尿道 有灼热感，口苦，口干，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

证机重点：过食肥甘，中焦湿热，脾失起落，清浊不分治法：清热利湿，分清泄浊代表方：xx 萆薢分清饮2、脾虚气陷尿浊频频发生，日久不愈，状如白浆，小腹坠胀，神倦乏力，面色无华， 劳苦或进食油腻则发生加重，舌淡苔白，脉虚软证机重点：病久脾虚气陷，精微下泄治法：健脾益气，升清固摄代表方：补中益气汤加减3、尿浊日久不愈，小便乳白如脂膏，精神委靡，消瘦无力，腰膝酸软，偏于 阴虚者，烦热，口干，舌质红，脉细数；偏于阳虚，面色晄白，形寒肢冷，舌 质淡红，脉沉细证机重点：肾失固摄，脂液下漏治法：偏于阴虚者，宜滋阴益肾，偏于阳虚者，宜温肾固摄代表方：阴虚者，知柏地黄丸加减，阳虚者，鹿茸固涩丸加减；尿浊夹血者，加阿胶、生地、芡实、旱莲草养血止血；兼夹湿热，加知 母、黄柏清化湿热，兼夹脾起气不足，加黄芪、党参、白术健脾益气无论虚实，均可加玉米须、马鞭草、飞廉、葵花心以增强疗效。