定点零售药店工作人员社会医疗保险知识培训考核复习题.pdf

1 / 14 定点零售药店工作人员社会医疗保险知识培训考核复习题 一、填空题 1、我国的基本医疗保险制度具有 、 、 的特点 2、基本医疗费用指符合的药品和项目，简称基本费用 3、 我市城镇职工基本医疗保险费由用人单位按本单位全部职工缴费工资总额的费率缴纳；职工个人按本人缴费工资的费率缴纳 4、统筹基金主要用于支付参保人员的基本医疗费用、、和专项费用 5、基本医疗保险个人账户，是按照基本医疗保险制度建立的由参保人员的医疗账户 6、我市城镇职工基本医疗保险住院费用统筹基金起付标准为：二级医疗机构元，一级医疗机构元；恶性肿瘤患者在本市定点医院住院一个统筹年度内只负担一次元；转市外医院住院每次元 7、大病医疗救助基金按照“”的原则，由参加基本医疗保险的共同缴费归集 2 / 14 8、统筹年度内参保人员发生的住院基本医疗费用（含白血病、血友病、尿毒症透析和器官移植后的抗排异药物治疗患者门诊特殊病专项费用） ，按规定享受基本医疗保险和大病医疗救助待遇后，个人负担超过以上至补助，至补助,元以上的部分不予补助 9、我市公务员补助经费筹资标准暂按单位在职人员上年度工资总额的 3%筹集。

公务员医疗补助经费用于补助、基本医疗保险支付范围内费用 10、、和，发生的门诊专项费用，年累计 600 元以上至 4600 元（含 4600 元）的部分，由统筹基金按在职职工的、退休人员的比例支付 11、城镇职工基本医疗保险市外特约医院床位费限额为/天 ，市内定点医院床位费支付限额为/天，层流洁净病房、层流病床床位费限额/ 天，重症监护病房、特殊防护病房床位费费限/天 12、我市工伤保险参保范围包括本市以及有雇工的个体工商户的的工作人员 13、参保人员在本市范围内就医，须持本人 到定点医疗机构划卡办理门诊挂号、住院登记和医疗费用结算 14、统筹年度内，参保人员（不含确认患门诊慢性病的参保人员）在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的门诊费用，年累计以上至的部分，由统筹基金按在职职工、退休人员的比例支付 3 / 14 15、参保人员因疾病诊断或治疗需要，受本市技术和设备条件限制，经院内会诊仍不能解决者，由本市定点（限专科疾病）及时转就诊就医 16、市医疗保险经办机构和定点单位根据、 、、的原则结付城镇职工基本医疗费用 17、参保人员使用《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品发生的费用，均不予支付。

18、我市基本医疗保险诊疗服务项目、服务设施范围和支付标准，依照基本医疗保险的不同，执行，共分为甲、乙、丙三类 19、的参保人员不重复享受 20、实行定点医疗机构管理，有利于促进，降低，控制，保障，保证 21、对定点机构的违规行为，劳动保障部门视情节轻重，予以、、、直至触犯法律的，由相关部门依法追究刑事责任 22、对医疗保险定点机构，采取、的考核方法 23、，均可对本市定点机构和参保人员违反医疗保险规定、侵害参保人员利益的行为进行举报 24、如皋市城镇职工基本医疗保险实施办法（皋政规【2010】4 号文）实施后，不再进行该办法实施前已确认门诊慢性病的参保人员 4 / 14 二、判断题 1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金 2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费用中非统筹基金支付的费用 3、社会医疗保险费是按照国家或地方政府规定的统一费率征收，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付 4、2010 年 10 月 28 日，《中华人民共和国社会保险法》经第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，并于 2011 年 7 月 1 日起施行。

5、我市城镇职工基本医疗保险参保人员恶性肿瘤患者在市内定点医疗机构住院，一个统筹年度内只支付一个 600 元的起付线 6、 《中华人民共和国社会保险法》规定，我国建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利 7、城镇职工基本医疗保险参保人员患大病重症，在一个统筹年度内超过基本医疗保险最高限额 80000 元以上 180000 元以内的医疗费用，符合基本医疗服务范围和支付规定的，可以享受大病救助 5 / 14 8、普通门诊费用，由个人账户或个人现金支付 9、重症尿毒症患者透析治疗、肝肾移植患者抗排异治疗、白血病和血友病发生基本医疗保险范围内的门诊专项费用，一年内只支付一次 600 元起付标准，参照住院基本医疗费用的报销比例报销 10、统筹年度内，患恶性肿瘤的城镇居民基本医疗保险参保人员，门诊专项费用累计 4000 元以内的部分，由统筹基金支付 50%，4000 元以上部分不予支付 11、统筹年度内，参保人员发生符合城镇职工基本医疗保险规定的住院费用，起付标准以下的部分由个人自付，参保人员因病情需要转市外医疗机构住院，起付标准为 1000 元。

12、离休干部、在乡六级以上残疾军人使用《江苏省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》外的药品，全额由自己负担 13、参加本市生育保险，及时足额缴纳生育保险费的单位，其女职工生育后可享受生育保险基金支付的 1000 元生育津贴 14、 参保人员可凭定点医疗机构经治医生开具的处方到定点零售药店购买处方药，也可自行购买国家规定的非处方药 15、参保人员因病情紧急，可先转院，但必须在１０日内由参保人员或其代理人补办市外转诊转院手续 6 / 14 16、定点医疗机构应主动向住院参保人员提供每日医疗费用明细清单，出院结算时须提供住院费用汇总清单 17、参保人员将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构保管不属于医疗保险违规行为 18、参保人员伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证，虚报冒领医药费用，超剂量配药，转手倒卖，非法牟利及串通定点机构骗取医疗保险基金等均属于医疗保险违规行为 19、基本医疗保险药品目录是由国家及省（自治区、直辖市）劳动和社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围，即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴 20、机关、企事业单位内设的医疗机构，其医疗保险服务对象为本单位参保人员（不含离休干部），基金支付范围为基本医疗保险统筹基金和个人账户基金。

） 21、《中华人民共和国社会保险法》规定，基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度 22、一个统筹年度内，城镇居民基本医疗保险参保人员发生的住院基本医疗费用，在按规定享受基本医疗保险待遇后， 个人负担超过 5000 元以上、 100000 元以下部分，由城镇居民基本医疗保险基金补助 50%100000 元以上部分不予补助 三、选择题 7 / 14 1、我市城镇在职职工基本医疗保险个人账户，分 40 周岁以下（含 40 周岁）、40 周岁以上至 50 周岁（含 50 周岁）、50 周岁以上至退休前三个年龄段，按不同比例划入，标准分别为缴费工资的 A 2%、 3%、4% B 3.5% 、4% 、4.5% C 3.5% 、4.5%、5.5% D 4%、5%、6% 2、 我市城镇职工基本医疗保险系统性红斑狼疮、 慢性再生障碍性贫血和恶性肿瘤放、化疗患者，发生的门诊专项费用统筹基金起付标准为 元 A 200 B 400 C 600 D 800 3、 我市城镇职工基本医疗保险重症尿毒症患者透析治疗、 肝肾移植患者抗排异治疗和白血病、血友病治疗等，一年内无论发生门诊专项费用还是住院费用，只支付 元起付标准。

A 600 B 700 C 800 D 900 4、我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为 元超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助基金按规定支付 A 30000 B 35000 C 40000 D 80000 5、我市城镇职工基本医疗保险大病医疗救助基金筹资标准为每人每年 120 元，其中单位、个人分别缴纳 元 8 / 14 A 60、60 B 100、20 C 120、0 D 0、120 6、参加大病救助，个人自付费用全年累计超过 5000 元以上的参保人员可享受大额医疗费用补助分 5000 元以上至 15000 元（含 15000 元）的部分、15000 元以上至 150000 元（含 150000 元）的部分二段进行补助，标准分别为 % A 50、60 B 50、70 C 70、80 D 80、90 7、统筹年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的门诊费用，年累计 2000 元以上至 4000 元（含 4000 元）的部分，由统筹基金按在职职工、退休人员的 %的比例支付。

A 50、60 B 50、70 C 55、65 D 60、70 8、我市城镇职工基本医疗保险同时确认患两种及两种以上门诊慢性病的参保人员，发生的门诊慢性病专项费用，年累计 600 元以上至 3600 元（含 3600 元）的部分，由统筹基金按照在职职工、退休人员 %的比例支付 A 50、70 B 60、70 C 70、80 D 80、90 9、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血和恶性肿瘤放、化疗患者，发生的门诊专项费用，年累计 600 元以上至 4600 元（含 4600 元）的部分，由统筹基金按在职职工、退休人员 %的比例支付 A 50、70 B 60、70 C 70、80 D 80、90 9 / 14 10、我市公务员医疗补助标准：门诊医疗费用个人自付超过 1000 元以上部分，工作人员和退休人员均按 补助，年度补助限额为 2000 元 A 30% B 40% C 50% D 60% 11、城镇居民基本医疗保险参保居民中的学生、儿童居民患恶性肿瘤、白血病、血友病、重症尿毒症、肝肾移植的，统筹基金支付比例提高 。

A 5% B 10% C 15% D 20% 12、城镇居民基本医疗保险参保居民基本医疗保险住院起付标准：本市二级医疗机构起付为 元转市外医疗机构就诊，起付标准按为 1000 元 A 300 B 400 C 500 D 600 13、城镇居民基本医疗保险参保居民（不包括学生、儿童居民）年度住院基本医疗费用起付标准以上部分实行分段累进支付按起付标准以上至 40000 元以下（含40000 元）的部分、40000 元以上至 100000 元的部分，分别支付 A 40%、50% B 45% 、55% C 70%、80% D 80%、 90% 14、城镇居民基本医疗保险参保居民中学生儿童每人每年累计住院费用最高限额为 元 A 50000 B 100000 C 150000 D 180000 10 / 14 15、离休干部、在乡六级以上残疾军人医疗费统筹 《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

A 参照 B 可参照 C 不参照 16、定点零售药店应保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，满足参保人员的购药需要C 级定点零售药店经营药品品种（不含中药饮片）应不少于 种，其中医保目录内品种应达到 以上 A 800，90% B 1000，80% C 1200，80% D 1500，90% 17、定点零售药店应严格遵守处方管理规定：处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；需长期服药的慢性病，处方用量可适当延长，但最多不超过 用量 A 15 日 B 30 日 C 60 日 D 90 日 18、基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目为 A 甲类 B 乙类 C 丙类 D 无规定 19、乙类诊疗服务项目由参保人员个人负担的比例分别为 A 50％和 30％ B 50％和 20％ C 30％和 10％ D 30％和 5％ 20、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额 的罚款。

11 / 14 A 1 倍以上 B １倍以上３倍以下 C 2 倍以上 5 倍以下 D 3 倍以上 21、经办机构按规定预留应由基本医疗保险基金、大病救助基金、城镇居民基本医疗保险统筹基金、离休干部医药统筹基金、在乡六级以上残疾军人医疗统筹基金结付费用的 ，作为年度考核保证金 A 5% B 10% C 15% D 20% 22、定点零售药店应加强处方药和非处方药分类管理向参保人员出售处方药品,须凭定点医师开具的处方，经药店药师审核签字后方可售药处方须保存 以上 A 六个月 B 一年 C 两年 D 三年 23、考核年度内定点机构被 的，不列入当年考核，全额扣除当年度保证金 A 通报批评 B 暂停结算 C 降低级别 D 终止服务协议 24、市社会医疗保险管理处在接到有关举报后，应当及时组织有关人员对举报事项进行核查，并为举报人保密凡违规事实清楚、证据确凿的，须在 内检查处理结案，并向举报人发出举报奖励通知书。

A 一个月 B 二个月 C 三个月 D 六个月 25、举报奖励金额为违规费用的 ，奖励金额不足 200 元的按 200 元奖励，最高不超过 2000 元 A 5% B 10% C 15% D 20% 12 / 14 26、定点机构考核办法规定，定点零售药店总评分在分以下的，除按规定扣减保证金外，对该定点机构限期整改，暂停定点结算，并给予降级处理；整改不符合要求的，终止服务协议 A 80 B75 C 70 D 60 四、简答题 1、基本医疗保险个人账户由哪几部分组成？ 2、 定点零售药店在哪些情况下应及时到市人力资源和社会保障行政部门办理变更手续？ 3、什么是基本医疗保险统筹基金？ 4、我市医疗保险定点零售药店如何分级管理？ 五、问答题 1、基本医疗保险个人账户支付范围如何？ 13 / 14 2、定点零售药店有哪些医疗保险违规行为，将被给予通报批评、限期整改处理，情节严重的暂停医保定点结算？ 3、定点零售药店有那些医疗保险违规行为，将被终止服务协议？ 4、参保人员有哪些行为属于违规行为？ 5、职工在哪些情形下受伤属工伤？ 14 / 14 6、您对定点零售药店的管理有何好的意见和建议？ 。