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第四十五章 急腹症的鉴别诊断一、填空题 1．胆囊炎、胆石症可出现右上腹或剑突下或右肩或右肩胛下角部位的放射痛 2．急性胰腺炎的上腹部痛同时可伴左肩或左右肋缘至背部部位的疼痛二、判断改错题 1．果酱样便是小儿肠套叠的特征答: 对 2. 当腹膜受炎症刺激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消 失答: 对 3．腹部立位X线片没有显示膈下游离气体，一定不存在消化道穿孔答: 错 不能排除 4．腹部肌紧张是由于脏层腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致，且不受意志的支配， 是重要的客观体征答: 错 壁层腹膜 5. 腹痛突然发生，迅速恶化，多见于炎症性病变答: 错 多见于实质脏器破裂，空腔脏器穿孔，空腔脏器急性梗阻、绞窄，脏器扭转等 6．腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处答: 对 7．低钾血症时，肠鸣音减弱或消失答: 对 8．当阑尾炎发展至穿孔阶段出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重答: 对 9. 低位性梗阻呕吐出现早，且频繁，无明显腹胀答: 错 高位性梗阻三、选择题 [A型题] 1．男性，42岁，突发性中上腹持续性疼痛，阵发性加剧3小时，并向右肩背部放射，频繁呕吐，吐出胃液及少量胆汁。

查体：腹软，肠鸣音活跃心电图示：房颤白细胞：17×109／L最应作何检查以助于诊断 C A．血常规 B. 尿常规 C. B超 D．诊断性腹腔穿刺 E. 立卧位腹部X线平片 2．男性，10岁，突发性中上腹疼痛1小时，伴呕吐查体:腹软，中上腹有轻度深压痛， 无肌紧张及反跳痛，拟诊为 D A．胆石症 B．胃溃疡穿孔 C．急性胃肠炎 D. 胆道蛔虫症 E. 急性肠梗阻 3．男性，66岁，中上腹疼痛6小时，伴畏寒、高热2小时，以往曾行胆囊切除术查体：T 39.6℃，腹软，剑突下及右上腹均有压痛，有轻度肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛阳性，白细胞13.9×109/L,中性粒细胞89％，拟诊为 DA．急性消化道溃疡穿孔 B．急性坏疽性阑尾炎C．急性绞窄性肠梗阻 D．急性梗阻性化脓性胆管炎E. 急性出血性坏死性胰腺炎 4．女性，55岁，右上腹隐痛半年，加重3周，伴发热，既往有胆道手术史查体：T39.6 ℃，肝肿大，触痛明显白细胞19×109／L，中性粒细胞90％核素肝扫描示肝右叶有一58mm×66mm大小占位性病变。

拟诊为 EA．原发性肝癌 B．慢性胆囊炎结石急性发作C．细菌性肝脓肿 D．急性化脓性胆管炎E. 急性胆管炎，伴肝内脓肿形成 5．男性，55岁，上腹部痛4天，加重2小时，伴恶心、呕吐、发热曾有溃疡病病史查体：T38.6℃，腹软，剑突下及右上腹均有压痛，有轻度肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛阳性，白细胞13.9×109／L，中性粒细胞89％，拟诊为 EA．急性腹膜炎 B．急性消化道溃疡性穿孔C．急性肠系膜动脉栓塞 D．急性胆管炎E. 急性胆囊炎，胆石症 6．女性，35岁，腹痛5小时来诊，经检查诊断为外科急腹症，下列哪项决定是正确的 B A．粘连性肠梗阻不需要手术治疗B. 消化道穿孔不是剖腹探查的绝对指征C．先有发热的急性腹痛一般是外科急腹症，均需手术治疗D．疑为绞窄性肠梗阻时不可手术治疗，必须诊断明确后才可手术E. 急性胰腺炎是否手术治疗要根据血淀粉酶的测定结果而定 7．女性，54岁，因上腹部剧痛，休克2小时入院查体：巩膜轻度黄染，重度腹胀，肠鸣音消失，移动性浊音(土)，血糖1lmmol／L，血钙1.4mmol／L，C02结合力30mmol/L，血淀粉酶1250温氏单位，心电图示T波倒置，ST段下降。

拟诊为 CA. 急性水肿性胰腺炎 B．心肌梗死，心源性休克C. 急性坏死性胰腺炎 D．胃穿孔伴弥漫性腹膜炎，感染性休克E. 急性梗阻性化脓性胆管炎 8．男性，32岁，饭后2小时出现腹痛，并进行性加重，向双侧腰部放射，伴恶心、呕吐查体：神志清，T38.2℃，血压10／5kPa，脉搏100次／分，律齐患者的病程演变还可能出现的体征哪项可除外 BA．巩膜轻度黄染B．出现病理性反射 C．季肋部皮肤出现灰紫斑，脐周皮肤青紫D．上腹部明显压痛，肌紧张及反跳痛E. 偶可出现手足抽搐 9．患者来院急诊时，对于腹痛必须考虑的问题中哪项除外 D A．患者所指的腹痛部位有局限性压痛时，基本上是该部位的内脏疾患B. 虽然让患者作充分的深呼吸，但腹部却丝毫不随呼吸而起伏运动时，多是弥漫性 腹膜炎C. 急性胰腺炎时腹肌紧张可不明显，至少不是腹肌板样强直 D．让患者咳嗽而感觉上腹部疼痛时，均可认为是上腹部的炎症性病变E. 急性阑尾炎的早期症状中可诉中上腹或剑突下疼痛10．急腹症的诊断中，下列哪项是错误的 DA．胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹部透视膈下可无游离性气体B．在病人所指疼痛的部位有局限性压痛时，基本上是该部位内脏的疾病C. 让病人咳嗽时感觉上腹疼痛不一定意味着是上腹部炎症性疼痛D. 血、尿淀粉酶正常不能否定急性胰腺炎的诊断 11．胃、十二指肠溃疡病穿孔引起的急腹症早期症状中，下列哪项是错误的 DA．腹肌紧张 B．呕吐 C．早期出现休克症状D. 发热 E. 肠鸣音消失12．急腹症的治疗中，下列哪项是错误的 EA．并非所有的急腹症均需手术B．胆道蛔虫并发急性梗阻性化脓性胆管炎时应行手术治疗C．急腹症诊断不明时，忌用吗啡类止痛剂 D．并非所有脾破裂均需做脾切除E. 一旦诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔时均应立即手术 13．男性，28岁，高热，咳嗽，右上腹持续性疼痛2天，无恶心呕吐，体温39.2℃，巩膜无黄染，右下胸可闻及少量湿啰音，腹软，右上腹有轻压痛，无肌紧张，未扪及包块，肠呜音正常，白细胞：15.9×109／L，中性粒细胞：80％，．其腹痛原因可能是由于 EA．胆石症 B．急性胆囊炎 C．十二指肠溃疡穿孔D．右肾结石 E. 右下肺炎14．女性，18岁，右下腹疼痛3天，伴恶心呕吐，体温38.2℃。

右下腹可扪及固定的包块，约为45mm×40mm，压痛明显，腹软，肠鸣音正常白细胞：3×109／L，中性粒细胞：85％诊断最大可能为 DA．盲肠结核 B．肠套叠 C．结肠肿瘤D. 阑尾周围脓肿 E. 右侧卵巢囊肿15．女性，27岁，右下腹阵发性剧痛半天，无恶心呕吐腹软，右下腹麦氏点轻压痛，肠鸣音正常，白细胞0.9×109／L，中性粒细胞70％，尿红细胞(+)，诊断最大可能为 CA．右侧输卵管炎 B. 宫外孕 C. 右侧输尿管结石D．节段性回肠炎 E. 急性阑尾炎 16．女性，22岁，妊娠3个月，中上腹阵发性疼痛8小时，间歇时症状基本消失查体： 腹平软，剑突下有深压痛，无肌紧张和反跳痛此时应考虑做的检查是 D A．诊断性腹腔穿刺 B．血、尿常规 C. 腹部X线平片D. B超 E. 胸腹部透视17．女性，25岁，突感上腹部剧痛，不能直腰半小时查体：血压14.7／10.5kPa，脉搏110次／分，板样腹，肠鸣音消失血红蛋白120g/L，白细胞8.3×109／L此时最有价值的检查是 AA. 腹部立位X线平片 B．血生化 C. 腹部B超D. 腹部CT E．腹腔穿刺或灌洗18．男性，32岁，突发性上腹部疼痛3小时，查体：腹平，全腹部压痛，腹肌呈板样强直， 肠鸣音消失，肝浊音界缩小。

诊断应首先考虑 E A．急性胰腺炎 B．急性胆囊炎穿孔伴腹膜炎C. 急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎 D．急性机械性肠梗阻E. 溃疡病穿孔伴腹膜炎 19．女性，30岁，中上腹持续性疼痛3天，右下腹疼痛1天，伴呕吐2次，平时月经规则，现已停经32天，查体：体温37.2℃，脉搏88次／分，血压16／10kPa，腹平，右侧腹部广泛压痛，右下腹最显著，伴轻度肌紧张，无反跳痛白细胞16.3×109/L，中性粒细胞85％，以往曾有类似发作史，但程度较轻应首先考虑的诊断是 E A．急性胃肠炎 B．宫外孕破裂出血 C．慢性胆囊炎急性发作D．十二指肠球部溃疡穿孔 E．慢性阑尾炎急性发作[B型题]A．腹式呼吸基本消失 B．腹胀，肠鸣音消失C. 腹部压痛最明显的部位 D．右下腹柔软，无压痛E. 腹部肌肉呈板样强直20．在急腹症的病例中，确诊为弥漫性腹膜炎后，寻找导致急性弥漫性腹膜炎的病变脏 器时，最有参考价值的体征是 C21．在消化性溃疡急性穿孔的急腹症病例中，最为典型的体征是 E 22．男性，70岁，因消化道肿瘤穿孔而导致急性弥漫性腹膜炎时，较为重要的体征是 B 23．在急性弥漫性化脓性腹膜炎的病例中，主要的腹部体征除了全腹部压痛，伴肌紧张 及反跳痛外，还有重要的腹部体征是 A[C型题]A．急性脾破裂 B．急性外伤性腹膜后十二指肠破裂C. 两者均有 D．两者均无24．早期出现弥漫性腹膜炎症状和体征的是 A 25．一经确诊即需手术治疗的是 C[X型题]26．腹腔穿刺液是血性时，一般应考虑 BCE A．胃穿孔 B. 急性绞窄性肠梗阻 C. 癌性腹膜炎 D．肠穿孔 E. 急性坏死性胰腺炎四、名词解释急腹症(acute abdomen): 一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。

问答题 1．试述急腹症常见腹痛的性质及其意义答: 腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体可分为三种： (1)持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变2)阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变，腹痛持续时间长短不一，有间歇期，间歇期无疼痛3)持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症和梗阻并存 2．试述腹腔穿刺在急腹症鉴别诊断中的应用答: 对诊断不确切的急腹症均可选择采用，尤其对疑有内出血、全腹膜炎病因不明、病人不能准确陈述病史或表达症状者更适用多在两侧下腹、脐和髂前上棘连线的中外1／3交界处选择穿刺点当疑有盆腔内积脓、积血等病变，女性病人可经后穹隆穿刺检查如抽出不凝血，说明有内出血如抽出腹腔液体可根据其颜色、混浊度、气味、涂片革兰染色镜检等帮助鉴别，还可作淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养，对诊断和鉴别诊断有很大帮助但对诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此方法。