脑卒中溶栓患者的病例讨论课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑卒中溶,栓患者的病例讨论,1,目 录,治疗经过,2,问题讨论,3,护,理,要点,4,病,例汇报,1,5,前言背景,2,定 义,脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织,因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死出血性脑卒中 手术或介入治疗,脑卒中,保守（药物）治疗,缺血性脑卒中,溶栓治疗 静脉溶栓,动脉取栓,3,缺血性卒中的初步诊断,发病,时间,发病时间,:,是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间,4,脑卒中的CT鉴别,出血？,缺血？,5,缺血性卒中处理时间策略,是否适合,溶栓,6,突发右侧肢体活动不灵伴言语不能2小时,急症入院，行静脉溶栓治疗患者因急性冠脉综合征，感染性休克转入,ICU,治疗,入院,7,月,31,日,7,月,12,日,8,月,9,日,9,月,5,日,患者经会 诊胆囊炎，转入普外科治疗,由ICU转,回病房,患者由普外科出院,8,月,22,日,病情简介,7,2,、病例汇报,基本资料,XX,男,XX,岁 主诉“突发右侧肢体活动不灵伴言语不能,2,小时”于,2017,年,7,月,12,日,2:00,发病，到医院就诊。

入院查体,T:36.5,、,P:84,次,/,分,R:21,次,/,分,BP:168111mmHg,神志清、精神差，双侧瞳孔等圆等大，,d=3mm,，对光反射灵敏，自主体位，查体欠合作现病史,患者于,2,小时前无明显原因及诱因出现右侧肢体活动不灵伴言语不能，无意识丧失，无恶心、呕吐，无口角歪斜及口角流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐及大小便失禁，被送至我院急诊，急诊行颅脑,CT,示：,“,右侧小脑及放射冠区脑梗死,”,，于,4:02,收入院8,2,、病例汇报,既往史,造影示：基底动脉闭塞 右椎动脉,V4,段夹层动脉瘤 左颈内动脉起始段狭窄,70%,左颈内动脉破裂孔段狭窄约,50%,右颈内动脉狭窄约,50%,右颈内动脉破裂孔段及海绵窦段狭窄约,30%,，未留有明显后遗症既往史,既往高血压,20,年，规律口服降压药控制可，冠心病、心肌梗死,12,年，自服倍他洛克等药物，,2017,年,3,月曾因脑梗死在我科住院治疗9,电解质、肾功、凝血四项、心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体、血常,规辅 助 检 查,脑,MRI,：,脑干,急性脑梗塞，脑内多发缺血软化灶，基底动脉及两侧大脑后动脉狭窄或闭塞,2,、病例汇报,急症心电图示：,窦性心律,陈旧性下壁心梗,完全性右束支传导阻滞,.,急症,CT,示：,小脑右侧及右侧放射冠区脑梗塞,.,10,入 院,诊 断,脑梗死,高血压,2,、病例汇报,冠心病,11,3、治疗,经过,时间,7-12,02:00,患者发病，随即送至医院。

入院时言语不清，左上下肢肌力级，右上下肢肌力,0,级门诊通知会诊，完善,CT,、心电图、常规化验检查，与家属谈话，家属签字同意静脉溶栓7-12,04:02,04:02,办理入院手续,04:04,给,予阿替普酶5ml静推，剩余的阿替普酶静脉,泵入,7-12,05:00,05:00,给予平衡液,500ml,静滴,10:11,通知病危,低流量吸氧、心电监护，血氧饱和度监测，流质饮食，,气垫床预防褥疮,欣维宁、硝普钠泵入,12,3、治疗,经过,时间,7-12,08:00,行磁共振示：脑干急性脑梗死,脑内多发缺血梗塞软化灶,脑动脉及左椎动脉硬化,7,-13,08:31,患者溶栓,24,小时后，未见明显颅内出血，加用拜阿司匹林、波立维抗血小板治疗,7-13,10:00,患者出现喘憋，心电图示：频发室上性早搏，成对室性早搏，下壁心肌梗死，,22:26,请心内科会诊，给予可达龙持续静脉泵入,13,3,、治疗经过,时间,7-31,10:00,患者体温,38.5,血压,77/53mmHg,，神志清，精神差，能发音，言语不清，化验检查示：白细胞计数,20.84,10,9,/L,中性粒细胞百分比,92.4%,，,尿常规白细胞,+,，考虑患者为泌尿系感染，伴肺部感染，给予抗感染治疗，血压低为低灌注所致，给予补液治疗,7-31,1,2:30,BNP4325.1ng/L,请内科会诊后诊断：冠心病、急性冠脉综合征，房颤、心功能,级，休克,7-31,22:38,22:38,出现发热,38,，伴大汗、憋喘，呼吸增快,50,次,/,分，急查血气分析：,Pco,2,217mmHg,，转入,ICU,治疗,14,3,、治疗经过,时间,7-31 8-9,在,ICU,治疗,给予呼吸机辅助呼吸，病情稳定后脱机拔管，,9,日,转回病房,8-15,患者突然出现发热，伴腹痛、查体：右上腹压痛、无反跳痛，白细胞计数,19.1410,9,/L,中性粒细胞百分比,85.30%,，普外科会诊为“胆囊炎”,8-22,患者转入普外科治疗,8-22,21:00,局麻下超声引导下行经皮肝胆囊穿刺引流术，置入引流管。

禁饮食,9-5,患者出院，出院时言语清楚，右上肢肌力,0,级，右下肢肌力,级15,躯体移动障碍,与长期卧床有关,与患侧偏瘫肢体有关,与使用溶栓药物有关,与禁食有关,便秘,电解质紊乱,潜在并发症：出血,现阶段护理问题,低于机体需要量与禁食有关,与长期卧床有关,与扩张血容量有关,与抑制语言中枢,有关,营养失调,皮肤完整性受损危险,有体液过多的危险,语言沟通障碍,16,4,、讨论,经讨论后确定下列问题为我们观察护理的要点,静脉溶栓,的护理,心律失常,的护理,感,染性休克,的护理,17,护,理,要,点,静脉溶栓,的护理,心律失常,的护理,5,、护理要点,感,染性休克,的护理,18,静脉溶栓,讨论一,1、急症溶栓的适应症,2、静脉溶栓的用药剂量,3、静脉溶栓用药后注意问题,4、静脉溶栓并发症的观察,19,静脉溶栓的护理,溶栓后 的,观察,溶栓时,的护理,溶栓的,适应症,Question 1,Question 2,Question 3,20,1,4,给,予阿替普酶5ml静推，剩余 的阿替普酶缓慢泵入,泵入结束后言语肢体基本恢复正常1,小时之后,患者再次出现言语 不清及右侧肢体活动不灵考虑再通血管再次闭塞，给予扩容，抗血小板治疗,2,3,使用阿替普酶有出血的可能，密切观察生命体征,患者溶栓的治疗分析,21,梗死区进展,1,分钟,22,静脉溶栓的适应症,年龄不超过,75,岁。

发病,4.5,小时之内血压低于,180/110mmHg,无意识障,碍瘫痪肢体的肌力在,级以下，持续时间超过,1,小时头部,CT,排除脑出血,，化验检查正,常凝血状态患者或家属签署知情同意书23,24,1.,禁食，不放置鼻饲管,2.插尿管（最好于溶栓前进行）,3.不用有创血压及中心静脉压监测,4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、华法林,5.,避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物,6.,可以使用皮下胰岛素,7.,控制血压目标值,：,SBP180mmHg DBP110mmHg,阿替普酶给药之前注意事项,25,溶栓病人的护理,溶栓前：,开通绿色通道，进行影像学检查，化验血常规、肝肾功等选择粗大血管留置静脉留置针，保证溶栓药物能够进入血管内26,溶栓病人的护理,溶栓时：,药物剂量 爱丽通（阿替普酶）50mg/支,患者67Kg*0.9mg/Kg,6mg+5ml（10%）,54mg+45ml（90%）,溶栓时：,阿替普酶药物半衰期较短，为4-5分钟，溶栓过程中先将总用量的10%药量1分钟内输入患者体内，剩余的90%的药量1小时内输入患者体内监测血压，意识状态、语言及肌力恢复情况27,溶栓病人的观察,密切观察患者病情,：,包括意识、瞳孔、生命体征及肢体活动、语言等变化。

做好血压监测，2h内每15分钟1次，随后6h内每30分钟,1次，以后每小时监测1次，直至24小时，并做好记录28,29,溶栓病人的观察,溶栓后,：,患者绝对卧床24小时，减少搬动和不必要的探视，继续病情观察，24小时后常规复查头部CT，血常规、凝血常规，无禁忌症者给予抗凝药物，防止血栓形成注意观察有无牙龈、黏膜、皮肤有无出血，特别注意有无头痛，恶心、呕吐等不适，如出现上述症状立即汇报医生，复查头,部,CT,排,除,脑,出血意识状态评估,：,溶栓过程中出现头痛，恶心呕吐、意识状态加重，瞳孔不等大，突发的血压持续升高（大于180mm,H,g）等立即通知医生，询问是否停用溶栓药物30,溶栓病人的护理,溶栓后血液处于低凝状态，注意避免各种意外伤害，如跌倒、坠床、磕碰等对各种注射及穿刺点均应延长压迫时间，防止出血、感染并发症：溶栓后最严重的并发症是出血，包括颅内出血、皮肤黏膜出血及内脏出血再灌注损伤、过敏反应的发生、血管再闭塞,31,讨论二,1,、患者为何在脑梗塞之后又发生心律失常、急性冠脉综合征？胆囊炎？,脑源性多器官功能障碍综合征,（,CMODS,）,32,脑源性多器官功能障碍综合征,（,CMODS,）,由于脑的急性功能障碍后所直接导致的脑以外,2,个或,2,个以上的器官同时或序贯发生功能障碍，进而发展可导致,MODS,（多器官功能障碍）,引起死亡,。

让人增加感染机会,33,讨论三,心律失常的观察及护理,急性冠脉综合征的护理,34,护,理,要,点,静脉溶栓,的护理,心律失常,的护理,5,、护理要点,感,染性休克,的护理,35,心律失常的护理,抢救措施,观察及,护理,临床特征,Question 1,Question 2,Question 3,36,1,4,持续心电监护，观察心率及心律的变化遵医嘱应用可达龙，留置针，输液泵控制滴数患者卧床，避免情绪激动，保持大便通畅,2,3,心脏并发症的预防,心律失常的护理,频发室上性早搏,成对室性早搏,下壁心肌梗死,-,37,定 义,急性冠状动脉综合征,(Acute Coronary Syndrome,ACS),是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，表皮破损或出现裂纹,继而出血或血栓形成,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，心肌梗死的一系列临床病征38,临床表现,主,要临床表现：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛，含服硝酸甘油后可以缓解,该患者主要表现为面色苍白，全身冷汗,呼吸困难，憋喘39,护理措施,-,急救措施,迅速评估高度危险的ACS，观察胸痛的情况（心前区、胸骨后、颈部、左肩前部、右臂内侧、下颌骨，也可为上腹部）,首先要病人安静平卧。

鼻导管给氧，立即床旁心电图立即建立静脉通路进行床旁心电监护，严密监测心律、心率、血压和血氧饱和度变化准备好急救器械，必要时要行心电除颤抢救时间就是心肌！时间就是生命！,40,护理措施-预防并发症,出血-观察全身皮肤、粘膜有无出血点，使用静脉留置针，减少穿刺猝死-心电监护，备好抢救设备和除颤仪以及抢救药品电解质紊乱-监测电解质和酸碱平衡状况心衰-观察病人有无咳嗽、咳痰、气急、夜尿增多等表现,肺水肿-避免一切可能加重心脏负担的因素，控制输液速度和液体入量肢体血栓-定期做肢体被动活动41,讨论四,医生在转科记录里提到,“,感染性休克,”,感染性休克的临床表现,感染性休克的护理,42,护,理,要,点,静脉溶栓,的护理,心律失常,的护理,5,、护理要点,感,染性休克,的护理,43,感染性休克,定义：感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭这一危重综合征即为感染性休克,44,临床表现,感染性休克,呼吸频率和幅度的改变,意识和精神状态(反映中枢神经系。