临床医学毕业论文慢性乙型肝炎中西医治疗进展.doc

XX大学毕业论文慢性乙型肝炎中西医治疗进展2014年6月25日慢性乙型肝炎中西医治疗进展【关键词】 慢性乙型肝炎；中西医结合疗法；综述我国是乙型肝炎高发国家，全国乙型肝炎病毒(HBV)携带者约1.3亿，慢性肝炎患 者约有2 300万部分患者会演进为肝硬化和/或肝细胞癌,这对我国人民身体健 康和国民经济危害极大1现代医学治疗慢性乙型肝炎进展1.1抗病毒药物1.1.1 干扰素(IFN)荟萃分析表明,HBeAg阳性患者经普通干扰素a(普通IFNa)治疗4〜6个月 后，治疗组和未治疗组HBV DNA转阴率分别为37%和17%,HBeAg转阴率分别为 33%和12%,HBsAg转阴率分别为7.8%和1.8%,其疗效与基线血清ALT水平和肝 组织学病变程度呈正相关[1]有关HBeAg阴性患者的随机对照试验表明，治疗结 束时应答率为38%〜90%,但持久应答率仅为10%〜47%(平均24%)[2-3]o聚乙二 醇化干扰素a-2a (PegIFNa-2a)的I期临床研究显示，每周1次PeglFNa- 2a(40 KD) 治疗24周，随访24周吋的HBeAg血清转换率高于普通IFNot(32% : 25%)[4]。

1.1.2核甘(酸)类似物拉米夫定(lamivudine)随机对照临床试验表明，每口 口服100 mg可明显抑制 HBV DNA水平,HBeAg血清学转换率随治疗吋间延长而提高，治疗1、2、3、4、 5年后,HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28%、35%[5]随用药吋问 的延长患者发生病毒耐药变杲的比例增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、 49%、66%)[6・7],从而限制其长期应用部分病例在发生病毒耐药变异后会出现 病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿［8］另外，部分患者在停用本药后,会出现 HBV DNA和谷内转氨酶(ALT)水平升高［9］,个别患者甚至可发生肝功能失代偿阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)是5' ■单磷酸脱氧阿糖腺昔的无环类似物 随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,口服阿 德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制；治疗1、2、3年后HBeAg血清转换率分 别为12%、29%、43%本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患 者均有效［10-11］,在较大剂量吋有一定肾毒性，主要表现为血清肌酹的升高和血磷 的下降。

恩替卡韦(cntccavir)是环戊酰鸟昔类似物II/III期临床研究表明，成人每日 口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制,疗效优于拉米夫定III期临床研究表明, 对发生YMDD变界者将剂量提高至每日1 mg能有效抑制HBV DNA复制［12］1.2免疫调节治疗乙型病毒性肝炎时持续病毒复制及其诱发的机体免疫应答是造成肝细胞 损害的主要原因，机体免疫调节的过程可直接反映肝功能损害及病情的严重程 度免疫调节治疗是慢性乙型肝炎的重要手段之一，可使用的免疫调节有：转移 因子、胸腺因子、白细胞介素和皮质激素，其中胸腺肽al使用较多，可增强非特界 性免疫功能，不良反应小，使用安全，尤其对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿 接受干扰素和核昔(酸)类似物治疗的患者1.3抗炎保肝治疗肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因素，因而，如能有效 抑制肝组织炎症，则有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展H前保护肝 细胞药主要分以下5大类：①细胞因子肿瘤坏死因子、白细胞介素・10、胰岛 索样生长因子・1、肝细胞生长因子②自由基清除剂维生索E、熊去氧胆酸、 乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽③内源性保护因子。

热休克蛋白、前列腺素E、 一氧化氮④外源性保护因子内皮素受体拮抗剂、全反式维甲酸、甘草甜素和 双环醇⑤具有膜稳定作用的药物Ca2+离子通道阻滞剂、襌利尿剂、甘氨酸 与Y■氨基丁酸受体阻滞剂但戸前临床常'用的还是基于传统中药开发的制剂：甘 草酸、水飞蓟素、联苯双酯类等，临床应用这些制剂可改善肝脏生物化学指标 对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础丄可适当 选用抗炎和保肝药物［13］1.4抗纤维化治疗慢性乙型肝炎治疗的最终H的是阻抑肝硬化、肝细胞癌和肝衰竭的发生, 而肝硬化往往是后两者发生的基础阻抑肝纤维化的发生和发展可预防或改善肝 硬化抗肝纤维化天然调控因子：干扰索丫与a、肝细胞生长因子、白介索10； 抗肝纤维化药物有：己酮可可碱、卤夫酮、PI-3K阻滞剂、OK・432、抗血小板源 性生长因子(PDGF)抗体、抗转化生长因子(TGF)pi抗休其实，抗病毒治疗是抗 纤维化治疗的基础有研究表明，经干扰素a或核昔(酸)类似物抗病毒治疗后，肝 组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻1.5治疗展望1.5.1针对免疫耐受针对免疫耐受开发的新一代疫苗①多肽疫苗：前・S2多肽疫苗、T细胞 表位疫苗。

②基因(DNA)疫苗：通过改变抗原提呈的方法，打破T细胞、B细胞 对HBsAg的免疫耐受，诱导宿主生成保护性抗体以清除HBVo1.5.2反义分子技术反义分子(antisense molecule)技术日益成为乙肝研究领域的热点［14・15］反 义分子分为反义RNA和反义DNA技术，从分子水平上干扰HBV DNA、HBV mRNA的转录和翻译，干扰或破坏mRNA的形成，从而破坏mRNA作为逆转录 HBV DNA或翻译HBV结构蛋白的模版核糖核酸酶（核酶）是另一类特界的RNA 分子，它既有反义RNA的核昔酸序列，又具有稱催化活性中心利用核酶可序列 特杲性地结合并切割靶RNA的特点，通过合理的设计及操作，便可破坏HBV基因 的生物学功能，在基因治疗领域倍受重视反义分子技术仍限于体外实验,限制临 床应用的原因：①体内的核酶能迅速降解反义分子；②缺乏有效的输送系统，将 其传递给靶细胞；③进入靶HBV DNA或HBV RNA序列有障碍如能克服这些 问题，反义分子技术将成为治疗乙肝特效高效药物2中医治疗慢性乙型肝炎进展2」辨证分型中医学以辨证论治为精髓，依据慢性肝炎的临床特点可将其归入疫毒、黃 疽、胁痛的范畴，病重者可将其归入积聚、臘胀的范畴。

其总的病因病机多为湿 热疫毒，阻遏气机；疾病过程体现了正虚邪留、虚实夹杂的病理特点［16］o由于中医有脏腑辨证、八纲辨证、病因辨证、三焦辨证等众多的辨证方法, 故慢性乙型肝炎的中医证型纷繁复杂周氏等［17］病因辨证以毒邪、瘀血、痰郁、 正虚学说贯穿其的诊治中；关幼波［18］则以湿热困脾、痰饮凝聚、肝肾阴虚、气 滞血瘀等病因作为主要辨证依据钱氏［19］将其分为肝郁脾虚、气滞血瘀、肝阴 不足、肝脾血虚、脾肾两亏5型；李氏［20］将其分为湿热内蕴、湿阻脾胃、肝郁 脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚6型，均以脏腑辨证思想为主导蒋氏等［21］ 则分为湿热蕴结中焦、下焦，肝肾阴虚、瘀血蕴结张琪［22］分为气阴两虚、肝肾 阴虚、湿热中阻、血瘀血热4型，则是以八纲辨证为基础血早在1978年,全国肝 病专业委员会就制定了慢性乙型肝炎的辨证标准，分为湿热型、脾虚型、肝肾阴 虚型［23］； 1992年则修改制定了《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》［24］,分为湿 热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚5型；并于2001年（南宁） 全国中医肝胆病学术会议丄删除了脾肾阳虚型,增加了正虚邪留型该标准的制 定对临床诊疗及研究起到了指导作用，但文献报道显示使用者并不多，这主要因为 标准仅是对部分证候的概括，而慢性乙型肝炎病机复杂，证候兼挟,故所分证型繁 多。

刘氏等［25］根据1984-2001年间公开发表的涉及慢性乙型肝炎证型的论文 及书籍，总结出有72个证型，则进一步阐明了慢性乙型肝炎中医标准分型的繁杂慢性乙型肝炎的中医证候研究，由于研究的角度及思路不同,故缺乏规范统 一的研究方法；其次，慢性乙型肝炎病机复杂，辨证标准尚未统-，不利于临床应用 和研究；再者,FI前研究来自文献和经验多,缺乏大样本、多中心的临床研究，故H 前的中医辨证尚不能反映慢性乙型肝炎的疾病本质及演变规律2.2辨证论治①湿热中阻型治法：清湿热之毒、和胃疏肝药用茵陈、虎杖、板蓝根、 连翘、槟榔、车前子、贯众、陈皮、厚朴、慧及仁、白花蛇舌草、土茯苓、金钱 草、野菊花、半枝莲、垂盆草等②肝郁脾虚型治法：疏肝解郁、健脾益气药 用柴胡、甘草、白芍、赤芍、川茸、枳壳、党参、茯苓、白术、慧改仁、陈皮、 砂仁、山药等③肝肾阴虚型治法：滋补肝肾、养阴柔肝药用沙参、麦冬、为 归、熟地黄、枸杞子、女贞子、石斛、山茱萸、龟甲、川楝子、夜交藤、合欢皮; 低热者加白薇，胃脫胀者加陈皮④瘀血阻络型治法：活血化瘀、健脾和胃药 用酯柴胡、赤芍、白芍、丹参、炒白术、牡丹皮、小蓟、茯苓、砂仁、陈皮、木 香、沙参等。

⑤正虚邪留型治法：清热解毒、活血化瘀、健脾益肾药用黄罠、 女贞子、何首乌、桑寄生、丹参、赤芍、板蓝根、白花蛇舌草等上述各型临床 不宜截然分开，分清兼夹，化裁用药，方可收到事半功倍之效2.3中药现代药理学研究2.3.1单味中药茵陈，有促进胆汁分泌、扩张奥狄氏括约肌的作用,促进受损肝细胞修复，增 加肝细胞内的糖原及核糖核酸；并能抑制肠道细菌的生长,减少其代谢产物对肝 细胞的毒害柴胡，能够明显降低血清转氨酶，增加肝细胞内的糖原及核糖核酸； 防止脂肪变性，抑制纤维增生虎杖，实验证实对HBsAg有明显抑制作用大黃, 可促进内毒素排除，疏通肝内毛细血管，消除肝细胞炎症，促进肝细胞再生黄苓, 可抗菌、消炎、解毒保肝、利胆退黄，其解毒功效主要是通过分解出黄苓素和葡 萄糖醛酸，后者于含疑基和竣基的毒物札I结合而发挥其解毒作用龙胆草，能减轻 肝组织坏死和肝细胞变性，增加肝细胞内的糖原板蓝根和大青叶，有保肝降(W、 利胆•退黃促进肝功能恢复的功效连翘，可促进肝细胞内的糖原及核糖核酸含量 的恢复，促进肝细胞的再生，减少肝细胞的气球样变和肝细胞的脂滴［13］0丹参，能 够使肝细胞空泡变性逐渐恢复,使肝硬化患者血清透明质酸(HA)、层粘蛋口(LN)、 III型前胶原(PCITI)显著下降，中央静脉及门管区纤维明显吸收，肝纤维化程度明显 改善［26］；还能消除肝硬化伴有的高内毒索血症，降低门脉压［27］。

五味子，降酶迅 速，幅度大；同吋对肝炎症状和病理损害也有改善人工合成的联苯双酯，是合成 五味子内素的一种中间体，降酶功效进一步提高黃罠,能增加肝糖原，降低转氨 酶甘草，可使肝脏的变性和坏死显著减轻，肝细胞内糖原及核糖核酸恢复,转氨酶 显著下降苦参，能抑制肝星状细胞的増殖，抑制蛋白激酶活性，降低肿瘤坏死因子 的表达从而表现出抗纤维化作用［28］；还可明显降低细胞胞浆核心颗粒 HBV-DNA的水平，提示其能抑制HBV-DNA复制［29］苦味叶下珠含有酚类、三 砧类及生物碱类物质［30］,是一•种极具潜力的抗乙肝药物其水溶性提取物可抑制 HBV内源性DNA多聚酶［31］灯盏细辛，其有效成分为二咖啡酸奎宁酯及灯盏花 乙素等黄酮类化合物，在体外能剂量依赖性地抑制细胞内胶原合成,具有抗纤维化 作用实验表明能使HA、III型前胶原肽(PIIIP)、IV型胶原(IV・C)明显下降，其对 TGF-p和基质金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP-1)的表达有明显抑制作用，抗纤维 化作用可能与调节TGF-p和TTMP-1的表达、抑制胶原纤维增生和促进胶原降解 密切相关［32］ o2.3.2复方制剂半飞利肝宁胶囊以半归的提取物和水飞蓟素总黄酮配伍血成。

药理实验表 明，对肝细胞膜具有稳定作用，能有效地保护肝细胞，防止或减轻肝细胞损伤，并促 进受损肝细胞修复，增加肝细胞内的糖原及核糖核酸，具有一定的抗炎和清热利 湿、解毒退黃的功效但未发现其。