胰腺癌肿瘤标志物的临床应用及进展-定稿.docx

胰腺癌血清肿瘤标志物及基因类标志物的应用及进展(综述)沈宗义桐城市人民医院肝胆外科 231400摘要：胰腺癌恶性程度高，进展快，预后差，已成为国内外医学界面临的一 个重大治疗难题早期发现是改善预后的方法目前只有少数人可被早期诊断， 得到根治性切除针对胰腺癌的血清肿瘤标志物及基因类标志物的研究有望成为 新的筛选方法，从而早发现早，以提高治愈率本文就胰腺癌的血清肿瘤标志物 及基因类标志物作一综述关键词：胰腺癌 血清肿瘤标志物 基因类标志物 胰腺癌已经成为消化系统常见的恶性肿瘤之一，文献报道［1］，其发病率不仅 呈上升趋势，年平均发病率增加 2%左右，而且发病率和死亡率非常接近胰头 癌根治手术组中位生存时间为 17.1 个月，1 年、3年和 5 年生存率分别为54.36%、 13.47%、8.47%；胰体尾癌术后中位生存时间为7.2个月，1年、3年和 5年生存 率分别为 37.2%、0、0由于其非特异性临床症状：体重减轻、食欲减退、上腹 部不适等，常被病人或医生忽视而延误诊断，早期诊断极为困难1. 血清肿瘤标志物1.1胰腺癌胚抗原(POA)和胰腺癌相关抗原(PCAA)胰腺癌胚抗原( pancreatic oncofetal antigen POA)POA 是从胚胎期胰腺中提取 的一种糖蛋白，1974年由Banwo首次报道。

Gelder等在胰腺癌患者血清中也提 取出了这种糖蛋白，并提出POA可以作为胰腺癌较特异性的标志物近年来研 究发现 POA 在胰腺癌患者中检测阳性率达 87.5%，术后指标明显降低，对于诊 断胰腺癌、观察胰腺癌疗效及判断预后有一定的意义［2］胰腺癌相关抗原(pancreas cancer-associated antigen PCAA)是由胰腺癌腹水 中分离出来的一种糖蛋白胰腺癌、肺癌、乳腺癌都有一定的阳性率胰腺高分 化腺癌内 PCAA 的阳性率高于低分化腺癌［3］ 1.2 癌胚抗原(carcino-embryonic antigen CEA)CEA 对胰腺癌检测的阳性率报道不一，一般在 50%~70% Furukawa 等［3］ 报道， CEA 的低敏感性在其他消化道肿瘤及良性疾病中也有增高，多见于肿瘤 中晚期，故 CEA 对胰腺癌的早期发现和鉴别诊断方面有限随着分子生物学和 免疫组化的发展，Fiedler H］等对血清CEACAM1研究表明，以5ng/ml作为临界 值，胰腺癌中 69%明显增高，而正常人则 2%，差异显著，优于单独测定 CEA 和CA19-9，联合测定CA19-9敏感性、准确性均可提高。

1.3糖类抗原 19-9(carbohydrate antigen 19-9 CA19-9)CA19-9 在诊断胰腺癌中敏感性和特异性最高，分别达 71.69%和 74.35%， 是目前临床上最具有诊断价值也是应用最多的一种肿瘤相关抗原但单独检测血 清CA19-9水平对诊断早期胰腺癌价值有限Gareth⑸等报道CA19-9对I、II、 III和IV期胰腺癌诊断的阳性率分别为40.0%、58.3%、84.0%和85.7%约有20% 的III和IV期胰腺癌血清在正常范围，这可能与CA19-9属Lewis血型抗原有关 人群中约有7%〜10%Lewis阴性者不分泌CA19-9，对于缺少此种基因的人群， CA19-9水平较低，即使进展期胰腺癌亦是如此［6-刀1.4糖类抗原 50 (carbohydrate antigen 50 CA50)CA50 是一种缺少岩藻糖残基碳水化合物部分的独特糖蛋白，在正常人组织 中只在胰腺检出CA50的存在，其他组织均未能检出CA50单独检测血清CA50 对胰腺癌的诊断敏感性为72%与CA19-9及CEA联合检测可提高敏感性及特 异性CA50对胰腺癌转移与非转移组诊断阳性率无明显差异，因而在分期方面 似乎价值有限［8］。

1.5 糖类抗原 242(carbohydrate antigen 242)CA242由Lindholm于1983年通过人结、直肠癌细胞COLD205免疫小鼠而 得到，主要存在于胰腺和结肠恶性肿瘤细胞中，在正常人体组织中也含少量 CA242.CA242 也是一种肿瘤相关性糖链抗原，其抗原决定簇尚未完全阐明，但 一般认为其与 CA19-9、 CA50 等糖链抗原的表型有关而不完全相同，是一种新 的肿瘤标志物国内张乐之等 ［9］的研究得出 CA242 对胰腺癌诊断的敏感性为 85.7%，特异性为92.2%，认为它比CA19-9和CA50更特异，且不受肝实质损害 及胆汁淤积的影响Liao Q［10］及Ni XGW］等应用免疫组化研究显示，CA242对胰 腺癌诊断的敏感性比CA19-9低，而特异性较高，在胰腺炎、慢性肝炎和肝硬化 等良性疾病中也很少升高，并且不受胆汁淤积的影响，因此可作为能与 CA19-9 联合检测的又一个有价值的胰腺癌标志物1 .6 mesothelin 和 prostate stem cell antigen (PSCA)mesothelin 为分子质量40000的糖蛋白，定位于细胞膜，主要功能是细胞黏 附和细胞间相互作用。

Mesothelin 在正常间皮细胞上广泛表达，而在正常胰腺不 表达Min L［12］等研究表明mesothelin在胰腺细胞癌中的表达明显高于胰管细胞 癌，在胰腺癌组织中表达阳性率达80%杜以龙［13］等采用RT-PCR方法检测PSCA mRNA在胰腺癌组织中表达水平明显高于癌旁组织，PSCA蛋白在胰腺癌中阳性 表达率为59%，其表达与胰腺癌TNM分期和淋巴结转移密切相关，可以作为判 断胰腺癌生物学行为的重要指标1.7 胰腺谷氨酰转移酶(pancreatic gamma-glutamy transterase PGGT)陈玉泉［14］等研究表明血清 PGGT>4U/L、 PGGT/TGGT>0.1 作为诊断胰头癌 的指标，其阳性率为62.5%,用PGGT单抗检测血清中PGGT诊断恶性阻黄及胰 头癌阳性率明显提高，分别为59%及100%其临床价值在于鉴别良、恶性梗阻 性黄疸，确定恶性梗阻性黄疸的癌变部位，阳性者绝大多数为胰头癌，其次为壶 腹部癌或十二指肠乳头部癌，有望成为胰腺癌的新肿瘤标志物1.8 粘蛋白 1 ( mucoprotein 1 MUC1 )Inagaki 等［15］应用单克隆抗体 PAM4 为试剂定量分析患者血清中的 MUC1, 作为一种新的免疫测定来鉴别胰腺癌和胰腺炎，结果发现在诊断胰腺癌方面有 77%和95%的敏感性和特异性，和胰腺炎鉴别有95.4%的特异性，和CA19-9相 比有显著差异，该方法有诊断胰腺癌价值。

1.9 胰腺癌相关抗原 SC6单克隆抗体SC6在胰腺癌检测中敏感性和特异性分别可达73.0%、90.9%， 良性胰腺疾病中不升高，对胰腺癌的诊断有较高的敏感性，可能成为诊断胰腺癌 的一种新的肿瘤标志物［16］2. 基因类标志物迄今，胰腺癌补认为是在基因水平上表现多种多样的一种肿瘤，其发展过程 有癌基因、抑癌基因、错配修复基因等参与，呈多基因累积性的改变胰腺癌的 基因研究K-ras基因、p53抑癌基因及DPC4基因等，还涉及其他几十种胰腺癌 相关基因及它们表达的蛋白质、生长因子、黏附分子等，如端粒酶、 HER-2/neu 基因、多发性结肠息肉病基因(APC)、肿瘤抑制基因DCC以及Mucin基因等2.1 K-ras (Kirsten rat sarcoma)K-ras 基因胰腺癌发病机制表明，该基因突变是胰腺癌演变过程中的“早期 事件”，突变率达 90%以上，突变位点主要集中在第 12 密码子 K-ras 突变导致 p21蛋白激活，从而促使细胞增殖°PCR扩增技术对其检测可应用于胰腺癌诊断 检测途径包括胰液、十二指肠液、 ERCP 刷取物、细针抽吸物、粪便、尿液及血 液等胡海燕等［17］研究表明，早期胰腺癌中粪便K-ras基因突变率为81.8%，中 晚期胰腺癌患者粪便K-ras率为91.2%,胰腺良性疾病粪便K-ras突变率为50.0%。

Nonogaki 等［18］对通过内镜搜集到的纯胰液标本，分别取上清液与沉淀液进行 K-ras 基因检测，阳性率分别为 89%和 79%，联合检测两者阳性率为 100%通 过改进检测方法， K-ras 基因突变检测，为胰腺癌的诊断提供了一种较有价值的 基因诊断方法2.2 p53 基因P53基因定位于17p13，为抑癌基因，在人类细胞生长过程中对细胞DNA 状态起监控作用，具有p53突变的受损或错配DNA异常细胞往往能顺利通过细 胞周期而累积增多，成为生长失控的癌细胞前身P53抑癌基因在胰腺癌中的异 常表现主要有：点突变、基因缺失和重组 P53 基因在胰腺癌中的突变率为 40%〜76%近年来报道［19-20］突变型p53可促进血管内皮生长因子(VEGF)表达， 而 VEGF 正是刺激肿瘤血管生长的最主要因子，突变型 p53 可能间接参与了胰 腺癌的生成调节2.3 p16基因p16基因，又称多种肿瘤抑制基因(multiple tumor suppressor 1 MTS1)或细胞 周期蛋白依赖性激酶抑制因子(cyclin dependent kinase 4 inhibitor, CDK4I)，是 Serrano等在利用酵母双杂交蛋白相关性筛选法研究与CDK4作用的蛋白时发现 的，p16基因通过其表达p16蛋白与CDK4结合抑制CDK4的功能。

CDK4与 cyclindl结合能使细胞周期进入G1期，而p16蛋白与CDK4结合后，使PRB (视 网膜母细胞瘤基因蛋白)磷酸化作用减少，导致转录因子E2F释放减少，细胞 从 G1 至 S 期受抑制，从而使细胞生长停滞 p16 基因， Rb 基因之间含着一个 CDKs ， cyclin 及转录等介导的细胞周期负反馈调节环路 p16 的缺失和突变在 人恶性肿瘤中普遍存在，包括神经胶质瘤，白血病，黑素瘤，肺癌，间皮瘤，膀 胱癌等，突变率30%〜80%，其广泛的突变谱表明p16与肿瘤的发生，发展密切 相关近年来有报道［21-22］通过免疫组化和原位杂交的方法检测了原发性胰腺癌 p16蛋白及基因表达，其阳性率分别为59%和61%研究结果提示：p16表达与 胰腺肿瘤的良、恶性及预后有密切的关系说明p16表达在胰腺癌晚期和病程发 展较快的病例中明显降低，与自然病程密切相关，可作为预后的指标2.4 端粒和端粒酶端粒是染色体末端的一种特殊结构，端粒DNA与结合蛋白形成的复合物如 同染色体的一顶帽子，它既可保护染色体不被降解，又避免了染色体间的融合， 并且解决了末端复制的难题随着每次细胞有丝分裂的进行，端粒长度在逐渐缩 短，当缩短到一定程度，即不能维持染色体的稳定，细胞最终衰老死亡。

端粒长 度与细胞在培养过程中所能分裂的次数直接相关，端粒可能为细胞有丝分裂的 “计数器”在基因突变和肿瘤形成时，端粒可能表现缺失、融合和序列缩短等 异常，造成遗传物质不稳定，使细胞无限增殖，并导致肿瘤发生端粒酶可阻止 体细胞的端粒缩短，使其避免死亡，而具有无限增殖能力，成为永生细胞，而细 胞永生化的获得是细胞恶变形成肿瘤的关键步骤有报道 [23]在胰腺癌胰液中， 检测到端粒酶阳性，阳性率为 84.0%；在慢性胰腺炎胰液中，阳性率为 28.6% 提示了胰腺癌细胞中存在端粒酶活性的表达，端粒酶可能能作为一种诊断胰腺癌 的肿瘤标志物以K-ras基因突变检测阳性结果作为胰腺癌诊断标准，则端粒酶 活性检测对胰腺癌诊断的敏感性为 90.9%，特异性为66.7%，以端粒酶检测阳性 来评价其胰腺癌诊断的价值，则K-ras基因检测对胰腺癌诊断的敏感性、特异性 分别为 95.2%、50.0%；若以两个指标中任一结果为阳性作为胰腺癌诊断的参考 标准。