调脂治疗难治病例的药物干预.ppt

调脂治疗：调脂治疗：难治病例的药物干预难治病例的药物干预调脂治疗难治病例的药物干预内内 容容•ACS病人治疗的规范化治疗问题•强化降脂遇到的问题及处理•如何联合调脂治疗•老老年冠心病人的调脂治疗调脂治疗难治病例的药物干预例例1 1•门诊病历号：门诊病历号：488367 488367 就诊日期就诊日期03-0303-03－－1717•病史摘要：病史摘要：李李XXXX，女，，女，5252岁，岁，近近2020多天多天于饱食后赶路于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解既往无高血压时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解既往无高血压•ECGECG：：静息静息ECGECG正常，胸痛发作时，正常，胸痛发作时，ECGECG胸前导联胸前导联STST段明显水平型压低伴段明显水平型压低伴冠状冠状T T•实验室检查实验室检查：： TC 4.5mmol/L, TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolLTG 2.26mmolL, , HDL-C 1.9mmol/L, HDL-C 1.9mmol/L, LDL-C 3.6mmol/LLDL-C 3.6mmol/L 血糖正常血糖正常 ALT 79IU/L,ALT 79IU/L, CK 250IU/L CK 250IU/L规范化治疗问题调脂治疗难治病例的药物干预例例1 1 讨论讨论 该患者最合理的处理措施是下列哪项？该患者最合理的处理措施是下列哪项？ A. 立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗 B. 立即给予抗心绞痛药物和他汀类立即给予抗心绞痛药物和他汀类, 择期入院择期入院 调脂治疗难治病例的药物干预例例1 1 讨论讨论 该患者降脂治患者降脂治疗首先考首先考虑哪哪项达达标 A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C CMCMLDLLDLVLDLVLDLHDLHDL调脂治疗难治病例的药物干预例例1 1 讨论讨论 开始降脂治开始降脂治疗前，前，该患者患者最需要最需要补充下列充下列 哪些化哪些化验指指标？？ A. hs-CRP A. hs-CRP B. Lp(a)/apoA/apoB B. Lp(a)/apoA/apoB C. ALT/CK C. ALT/CK D. TnT/TnI D. TnT/TnI E .BNP/Pro-BNP E .BNP/Pro-BNP调脂治疗难治病例的药物干预例例1 1 讨论讨论 该患者起始的降脂患者起始的降脂药物？物？ A.A.他汀＋他汀＋贝特特 B. B.烟酸烟酸 C. C.贝特特类 D. D.较大大剂量他汀量他汀 调脂治疗难治病例的药物干预•临床诊断：临床诊断：CHDCHD初发劳力性初发劳力性APAP；混合型血脂；混合型血脂异常异常•冠心病降低冠心病降低LDL-CLDL-C为首要目标为首要目标 目标值目标值<100mg/dl(2.6mmol/L)<100mg/dl(2.6mmol/L)•起始降脂药为他汀类起始降脂药为他汀类, ,应使用较大剂量应使用较大剂量调脂治疗难治病例的药物干预调脂治疗中安全指标的监测调脂治疗中安全指标的监测服药后几周时应复查血脂及安全指标服药后几周时应复查血脂及安全指标?•2周周•2--4周周•4--6周周•4--8周周例例1 讨论讨论调脂治疗难治病例的药物干预调脂治疗中安全指标的监测调脂治疗中安全指标的监测•ALT>正常上限几倍时应减量或停药正常上限几倍时应减量或停药?•2倍倍•3倍倍•5倍倍•CK>正常上限正常上限5倍，应减量或停药倍，应减量或停药?•3倍倍•5倍倍•10倍倍调脂治疗难治病例的药物干预该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类？该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类？ 天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一，氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一， 超过正常高值超过正常高值3倍，倍， 不宜开始服他汀。

不宜开始服他汀调脂治疗难治病例的药物干预调脂治疗中血脂与安全指标的监测调脂治疗中血脂与安全指标的监测( (续续) )•服调脂药前和服药后服调脂药前和服药后4 4－－8 8周时周时应复查血脂应复查血脂及安全指标：及安全指标： 血脂查血脂查TCTC、、TGTG、、HDL-CHDL-C，，LDL-CLDL-C 安全指标查安全指标查ALTALT、、CKCK•ALT>正常上限正常上限3倍倍和或和或CK>正常上限正常上限5倍倍，，应减量或停药应减量或停药•若有异常监测指标，应定期复查，追踪到若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止恢复正常为止 调脂治疗难治病例的药物干预如何处理他汀导致的如何处理他汀导致的ALT升高升高•ALT稍增高稍增高: 续服他汀，再测续服他汀，再测ALT•ALT轻度增高（＜５倍）轻度增高（＜５倍）: 减量，再测减量，再测ALT•ALT明显增高（＞５倍）明显增高（＞５倍） : 停药，测ＡＬＴ直至正常停药，测ＡＬＴ直至正常ALTALT升高常见于早期，治疗后复测一次（若正常）已足升高常见于早期，治疗后复测一次（若正常）已足调脂治疗难治病例的药物干预药物治疗的剂量问题药物治疗的剂量问题–初始治疗应该用多大剂量治疗初始治疗应该用多大剂量治疗 ？？（（Lipitor））– 20 mg– 40 mg– 60 mg– 80 mg调脂治疗难治病例的药物干预急性冠脉综合征急性冠脉综合征– 如如基线基线LDL-CLDL-C水平低，水平低，用用标准剂量他汀标准剂量他汀(如如Lipitor20mgLipitor20mg或舒降之或舒降之40mg40mg)甚至也可达到甚至也可达到<70mg/dL<70mg/dL– 如如基线基线LDL-CLDL-C水平较高水平较高, ,用用较高剂量他汀较高剂量他汀，，或或他汀他汀与与依泽替麦或胆酸隔置剂或烟酸依泽替麦或胆酸隔置剂或烟酸合用合用– 选用药物时，除考虑疗效外选用药物时，除考虑疗效外, ,还应考虑对该还应考虑对该病人的安全性病人的安全性调脂治疗难治病例的药物干预药物治疗的剂量问题药物治疗的剂量问题达标后的剂量达标后的剂量– Lipitor减量？减量？– 改为中成药维持改为中成药维持?– 达标后停药？达标后停药？– 换用作用较弱的他汀换用作用较弱的他汀调脂治疗难治病例的药物干预￿￿￿￿￿￿￿￿￿如何根据LDL-C调整舒降之的剂量•LDL-C￿>100mg/dL￿￿￿￿￿￿￿￿￿舒降之舒降之40mg￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2个月后个月后复查复查LDL-C•LDL-C￿<80￿mg/dL￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿改舒降之改舒降之20mg ￿￿￿2个月后复查个月后复查LDL-C•￿LDL-C￿<￿60mg/dL￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿停药停药 ￿￿￿￿￿ 2个月后复查个月后复查LDL-CNeed to discussNeed to discuss调脂治疗难治病例的药物干预内内 容容•ACSACS病人治疗的规范化治疗问题病人治疗的规范化治疗问题•强化降脂遇到的问题及处理•如何联合调脂治疗如何联合调脂治疗•老老年冠心病人的调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗调脂治疗难治病例的药物干预•住院病历号：住院病历号：488599 488599 住院日期：住院日期：0303－－0606－－0606•病史摘要：病史摘要： 高高XXXX，男性，，男性，6060岁，平素体健，血压正常，否岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，认糖尿病，0303－－0606－－0606清晨慢跑中突然剧烈胸清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查痛，出大汗，急来急诊，查ECGECG示急性下壁示急性下壁MIMI，，CPK176U/L,CPK176U/L,收入收入CCUCCU。

一个月前查体时血糖、一个月前查体时血糖、肝肾功能正常，血脂不详肝肾功能正常，血脂不详•诊断：诊断：冠心病冠心病 AMI AMI（下壁）（下壁）例例2调脂治疗难治病例的药物干预1.1.您认为，该病人应在您认为，该病人应在AMIAMI发病多长时间查血脂发病多长时间查血脂? ? A.24A.24小时内小时内 B.48 B.48小时内小时内 C.72 C.72小时内小时内 D. D.一周内一周内 E. E.出院前出院前 例例2 2 讨论讨论调脂治疗难治病例的药物干预 该病人入院后，在未知血脂测定结果时，是该病人入院后，在未知血脂测定结果时，是 否可以先服用他汀类药物？否可以先服用他汀类药物？ A. A. 可以可以 B. B. 不可以不可以 C. C. 不确定不确定  例例2 讨论讨论调脂治疗难治病例的药物干预• 该患者在心肌梗死后第该患者在心肌梗死后第3 3天血脂天血脂: : TC3.8mmol/L, TC3.8mmol/L, TG2.6mmol/L, HDL0.8mmol/L,TG2.6mmol/L, HDL0.8mmol/L, LDL2.3mmol/L, LDL2.3mmol/L, • 是是否否代代表表基基线线血血脂脂水水平平? ? 选选用用的的降降脂脂药药物物应应是什么是什么? ? A.A.代表代表, , 可用贝特类可用贝特类 B. B.代表代表, , 可用他汀类可用他汀类 C. C.不代表不代表, , 可用贝特类可用贝特类 D. D.不代表不代表, ,可用他汀类可用他汀类例例2 2 讨论讨论调脂治疗难治病例的药物干预心肌损伤急性期心肌损伤急性期:LDL-C:LDL-C代谢变化代谢变化•ACSACS病人的反应病人的反应和非急性期病人和非急性期病人不一样不一样Rosenson￿RS.￿￿Rosenson￿RS.￿￿JACC.JACC.￿1993;22:933-940.￿1993;22:933-940.LDL-C LDL-C 变化百分率变化百分率天天天天-50-50-50-50-40-40-40-40-30-30-30-30-20-20-20-20-10-10-10-100 0 0 0101010101 1 1 12 2 2 24-54-54-54-57 7 7 73030303060606060LDL-CLDL-C在在ACSACS发病发病7 7天内、可降低最高达天内、可降低最高达5050％％调脂治疗难治病例的药物干预•何时开始服调脂药何时开始服调脂药•ACSACS、、PCIPCI、、CABGCABG者应尽早给药者应尽早给药•他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、凝、 改善内皮功能，稳定斑块改善内皮功能，稳定斑块, ,缓解心缓解心绞痛等绞痛等例例2 2 讨论讨论调脂治疗难治病例的药物干预 LDL-C小于小于100mg/dL是否应用是否应用 他汀类药物？他汀类药物？调脂治疗难治病例的药物干预一般调脂治疗与强化调脂治疗一般调脂治疗与强化调脂治疗• 一般调脂治疗目标：一般调脂治疗目标：• LDL-C<100mg/dL• 降低降低LDL-C 30%～～40% (使用他汀类的经典剂量使用他汀类的经典剂量)•强化调脂治疗目标：强化调脂治疗目标：• LDL-C<70mg/dL• 或降低或降低50-55%以上以上(使用他汀类的大剂量使用他汀类的大剂量) 调脂治疗难治病例的药物干预基线水平基线水平￿￿￿￿￿￿￿￿LDL-CLDL-C￿ ￿<2.6￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿mmol/L￿<2.6￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿mmol/L￿2.6￿<3.43.4￿￿￿￿所有患者所有患者风险降低风险降低24%24%￿ ￿p<0.0001p<0.00010.40.40.60.6￿0.8￿0.81.01.0￿1.2￿1.21.41.4风险比值及风险比值及￿95%￿CI￿95%￿CIHSP--HSP--基线基线LDL-C <2.6mmol/LLDL-C <2.6mmol/L也能从进一也能从进一步的降脂治疗中获益步的降脂治疗中获益￿￿￿￿￿￿￿￿辛伐他汀辛伐他汀￿ ￿安慰剂安慰剂更好更好更好更好调脂治疗难治病例的药物干预PROVE ITPROVE ITPROVE ITPROVE IT结果：结果：结果：结果：主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组降低了降低了降低了降低了16%16%16%16%0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730随访月数16％％P=0.005立普妥80mg 普伐他汀40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要是：需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术主要是：需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术49％％ LDL 62mg/dL调脂治疗难治病例的药物干预051015202530354045507 7 年年 期期 间间 发发 生生 心心 梗梗 事事 件件 数数 ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿非非￿ ￿糖糖￿ ￿尿尿￿ ￿病病￿ ￿患患￿ ￿者者￿ ￿糖糖￿ ￿尿尿￿ ￿病病￿ ￿患患￿ ￿者者￿ ￿n￿=￿1,373n￿=￿1,373n￿=￿1,059n￿=￿1,059P￿P￿<￿0.001<￿0.001P￿P￿<￿0.001<￿0.0014%19%20%45%一级预防二级预防冠心病等危症冠心病等危症冠心病冠心病＋糖尿＋糖尿病患者病患者的治疗的治疗是否不是否不一样？一样？*这些患者并无心梗病史 Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229–234IIII型糖尿病患者心血管疾病死亡率型糖尿病患者心血管疾病死亡率(East West Study) 无无CHDCHD病史病史* * CHD/ CHD/心梗心梗 无无CHDCHD病史病史* * CHD/ CHD/心梗心梗 调脂治疗难治病例的药物干预需要强化降脂的人群：需要强化降脂的人群：ATP IIIATP III补充报告指出的补充报告指出的““极高危极高危””人群人群极高危极高危 (Very high risk) (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子 （尤其是TG  200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL) (4) 急性冠脉综合征 Optional Treatment Goal : LDL-C <70mg/dLNCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39调脂治疗难治病例的药物干预不同他汀类药物降低不同他汀类药物降低LDL-CLDL-C的作用的作用A Meta-analysis of 164 TrialsLaw MR et al. BMJ. 2003;326:1423-1427.绝对下降绝对下降* (mg/dL)和和 (降低幅度％降低幅度％†)他汀药物他汀药物10 mg/d20 mg/d40 mg/d80 mg/dAtorvastatin69 (37)80 (43)91 (49)102 (55)Fluvastatin29 (15)39 (21)50 (27) 61 (33)Lovastatin‡39 (21)54 (29)68 (37) 83 (45)Pravastatin37 (20)45 (24)53 (29) 62 (33)Rosuvastatin§80 (43)90 (48)99 (53)108 (58)Simvastatin51 (27)60 (32)69 (37) 78 (42)‡Maximum dose of 80 mg/d administered as two 40-mg tablets. §Not FDA approved at 80 mg/d.调脂治疗难治病例的药物干预 对于对于ACSACS，， LDL-C LDL-C是否越低越好？是否越低越好？调脂治疗难治病例的药物干预TIMI 22 TIMI 22 亚组亚组: : 总死亡率或主要总死亡率或主要CVCV事件降低事件降低除除LDL-C > 125外外,其他其他组组P值均无显著差异值均无显著差异年龄年龄年龄年龄 > > 65 65年龄年龄年龄年龄< 65< 65男性男性女性女性0.50.751.01.251.5糖尿病糖尿病无糖尿病无糖尿病 2年事件发生率年事件发生率 RR RR 强化降脂组强化降脂组 一般降脂组一般降脂组13.7%23.0%26.2%24.8%20.3%27.0%19.1%28.8%34.6%16.1%21.0%24.6%4.2%4.2%28.1%28.1%29.5% 29.5% 21.2%21.2%20.1%20.1%25.0%25.0%4.8%27.5%28.9% 20.8%20.6%25.5% 21.4% 21.7% 26.7% 11.2% 23.1% 26.0% 34.1% 34.1% 20.1% 28.2% 20.1% 28.2% 7.0% 7.0% 23.5% 25.6% 23.5% 25.6%以往使用他汀以往使用他汀已往未使用他汀已往未使用他汀强化降脂组优强化降脂组优一般降脂组优一般降脂组优 LDL-C < 125LDL-C < 125LDL-C LDL-C > > 125 125pi = 0.02HDL-C < 40HDL-C > 40调脂治疗难治病例的药物干预TIMI 22 研究结果研究结果目标病人群目标病人群106mg/dLmg/dLLDL-C￿水平ACS￿ACS￿病人病人 125125>65 years77%的的ACS病人病人 23%ACS病人病人高剂量治疗更好高剂量治疗更好23％％ACS病人病人标准剂量与高剂量标准剂量与高剂量降脂治疗降脂治疗2 2组无统计学差异组无统计学差异7777％％ACS病人调脂治疗难治病例的药物干预3.72.92.21.71.31.040 70 100 130 160 190冠冠心心病病相相对对危危险险LDL-C (mg/dL)30%30mg/dLLDL-C每下降30mg/dL，冠心病相对危险下降30%...Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239当当LDL-C在在40mg/dL，相对危险，相对危险是是1.0，如果，如果LDL-C是小于是小于40mg/dL，那么，相对危险会否，那么，相对危险会否小于小于1.0？？调脂治疗难治病例的药物干预HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients.HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615.LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301. 他汀研究中他汀研究中CHD事件和事件和LDL-C结果的关系结果的关系% with CHD eventMean LDL-C level at follow-up (mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2 2级预防级预防1 1级预防级预防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-PIHPS-PlHPS-RxHPS-RxHPS-Plw/revasc+stroke CHD onlyPI=placebo Rx=treatment705050调脂治疗难治病例的药物干预A to Z: Primary composite end pointDe Lemos J et al. JAMA 2004End pointPlacebo/simvastatin 20 mg (%)Simvastatin 40 mg/simvastatin 80 mg (%)PPrimary composite end point of cardiovascular death, MI, readmission for ACS, or stroke16.714.40.14调脂治疗难治病例的药物干预A to Z: Safety profile Side effectPlacebo/simvastatin 20 mg (%)Simvastatin 40 mgsimvastatin 80 mg (%)Discontinued study for AST or ALT >3X upper limit of normal0.40.9Discontinued study drug for muscle-related adverse event1.51.8Myopathy (creatine kinase >3X upper limit of normal)0.04 0.4 (n=9;all on simvastatin 80 mg) Rhabdomyolysis (CK>10 000 units/L)--3 of 9 myopathy casesDe Lemos J et al. JAMA 2004调脂治疗难治病例的药物干预医生使用他汀种类与剂量医生使用他汀种类与剂量中国血脂异常规范化治疗临床医师调查（2003年）0 01010202030304040505060607070辛伐他汀辛伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀10mg10mg20mg20mg40mg40mg 百百百百 分分分分 比比比比 调脂治疗难治病例的药物干预 该病人用他汀类治疗该病人用他汀类治疗6周后复查，主诉双周后复查，主诉双小腿乏力，小腿乏力，CPK为为446U/L。

考虑：考虑： 肌病肌病 肌炎肌炎 应该如何处理？应该如何处理？调脂治疗难治病例的药物干预他汀与肌病他汀与肌病: :常混淆的概念常混淆的概念•肌病肌病:指所有的肌肉问题指所有的肌肉问题,并非只与他汀有关并非只与他汀有关•肌痛肌痛:指肌肉痛指肌肉痛.他汀可引起无痛性肌病他汀可引起无痛性肌病•肌炎：肌炎：肌肉活检证实的肌肉炎症肌肉活检证实的肌肉炎症•横纹肌溶解：横纹肌溶解：因严重肌炎导致肌肉降解产生大量因严重肌炎导致肌肉降解产生大量肌红蛋白，造成肾衰等器官损害肌红蛋白，造成肾衰等器官损害调脂治疗难治病例的药物干预肌病常见三大症状：肌病常见三大症状：　　　　　　　　乏力、肌痛、不灵活乏力、肌痛、不灵活如何处理他汀类导致的肌病如何处理他汀类导致的肌病: :•症状轻症状轻,CPK正常或稍增高正常或稍增高: 续服药，不减量续服药，不减量•CPK升高但＜升高但＜ ５倍５倍 减量减量•CPK升高＞＝５倍；升高＞＝５倍； 停药停药•症状较重症状较重CPK无明显升高：无明显升高： 原大剂量　　减量原大剂量　　减量 原小剂量　　停药原小剂量　　停药调脂治疗难治病例的药物干预内内 容容•ACSACS病人治疗的规范化治疗问题病人治疗的规范化治疗问题•强化降脂遇到的问题及处理强化降脂遇到的问题及处理•如何联合调脂治疗•老老年冠心病人的调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗调脂治疗难治病例的药物干预•病史摘要：病史摘要： 陈陈XXXX，男性，，男性，5858岁，岁，3 3年前广泛前壁年前广泛前壁AMIAMI，一年前行，一年前行PCIPCI术植入支架术植入支架3 3个，患者血压、血糖均正常，血脂个，患者血压、血糖均正常，血脂TCTC、、TGTG都都明显异常，明显异常，服他汀类药服他汀类药TCTC明显改善，但明显改善，但TGTG仍明显异常，仍明显异常，服贝特类药服贝特类药TGTG明显改善，明显改善，TCTC仍明显异常。

仍明显异常现已停调脂药现已停调脂药2 2个月个月. .•复查复查ALTALT、、CKCK、、BUNBUN、、CrCr均正常均正常 TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL)例例3调脂治疗难治病例的药物干预合理的治疗方案是: A.A.他汀他汀+ +贝特类贝特类 B. B.他汀他汀+ +烟酸烟酸 C. C.树脂树脂+ +贝特类贝特类 D. D.烟酸烟酸+ +树脂树脂例例3 3 讨论讨论调脂治疗难治病例的药物干预 联合用药应注意哪些事项联合用药应注意哪些事项? ? A.A.两药都从小剂量开始两药都从小剂量开始 B. B.较大剂量他汀联合小剂量贝特较大剂量他汀联合小剂量贝特 C. C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀较大剂量贝特联合较小剂量他汀 D. D.医生的医生的个体化个体化治疗治疗经验经验 （如两药隔天一次，叉开服用）（如两药隔天一次，叉开服用）调脂治疗难治病例的药物干预关于调脂药物的联合应用关于调脂药物的联合应用ü进行联合用药应慎重，宜考虑疗效与风险进行联合用药应慎重，宜考虑疗效与风险ü必须联合用药时，应从较小剂量开始，缜密必须联合用药时，应从较小剂量开始，缜密 观察临床反应及监测安全指标（观察临床反应及监测安全指标（CK、、ALT））üALT大于正常上限３倍、大于正常上限３倍、CK大于正常上限５大于正常上限５ 倍即应考虑减量或停药倍即应考虑减量或停药调脂治疗难治病例的药物干预内内 容容•ACSACS病人治疗的规范化治疗问题病人治疗的规范化治疗问题•强化降脂遇到的问题及处理强化降脂遇到的问题及处理•如何联合调脂治疗如何联合调脂治疗•老老年冠心病人的调脂治疗调脂治疗难治病例的药物干预• p 病史摘要：病史摘要：男男 ，，88岁岁。

胸胸闷闷，，头头晕晕，，面面色色苍苍白白2小小时时”急急诊入院诊入院既往既往有冠心病，高血压病有冠心病，高血压病体格检查体格检查：血压：血压150/90 mmHg ，心界不大，心，心界不大，心 音低钝音低钝 ,心率心率60次次/分，律齐分，律齐心电图心电图：窦性心动过缓：窦性心动过缓 V1-V4 ST-T水平或上斜抬高水平或上斜抬高0.5-2MM 例例4调脂治疗难治病例的药物干预血脂检查结果血脂检查结果•生化检查：生化检查： 总胆固醇总胆固醇 3.09 mmol/L 甘油三酯甘油三酯 1.31 mmol/L 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 1.27 mmol/L 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 1.14mmol/L 葡萄糖（葡萄糖（GLUC）：）： 4.75 mmol/L 肝肾功能电解质心肌酶血常规正常肝肾功能电解质心肌酶血常规正常例例4调脂治疗难治病例的药物干预 您认为您认为: : 该病人是否应给予他汀治疗？该病人是否应给予他汀治疗？ 为什么？为什么？例例4调脂治疗难治病例的药物干预主要研究终点主要研究终点:冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风·总胆固醇水平为总胆固醇水平为155–348￿mg/dL￿155–348￿mg/dL￿(4-9￿(4-9￿mmol/L)mmol/L)·50%￿50%￿是心血管疾病高危人群是心血管疾病高危人群·50%￿50%￿患有心血管疾病患有心血管疾病·良好的认知功能良好的认知功能双盲、安慰剂对照、随机化研究双盲、安慰剂对照、随机化研究: :￿5804￿￿5804￿例例老年男性老年男性￿(48%)￿￿(48%)￿和女性患者和女性患者￿(52%;￿￿(52%;￿70-8270-82岁岁) )平均随访时间平均随访时间:3.5 年年普伐他汀每天普伐他汀每天40￿mg40￿mg(N=2891)(N=2891)￿ ￿安慰剂安慰剂(N=2913)(N=2913)￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿PROSPER￿Study￿Group.￿Lancet.￿2002;￿360:1623-30.PROSPER￿Study￿Group.￿Lancet.￿2002;￿360:1623-30.PROSPER￿Study￿Group.￿Lancet.￿2002;￿360:1623-30.PROSPER￿Study￿Group.￿Lancet.￿2002;￿360:1623-30.PROSPER: 研究设计研究设计调脂治疗难治病例的药物干预主要研究终点主要研究终点冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风事件发生率事件发生率事件发生率事件发生率%%年年年年0 0 0 05 5 5 5101010101515151520202020安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂事件事件事件事件 = 473/2913 (16.2%) = 473/2913 (16.2%)普伐他汀普伐他汀普伐他汀普伐他汀事件事件事件事件 = 408/2891 (14.1%) = 408/2891 (14.1%)15%￿RRR15%￿RRR15%￿RRR15%￿RRR(P￿=￿0.014)(P￿=￿0.014)(P￿=￿0.014)(P￿=￿0.014)0 0 0 01 1 1 12 2 2 23 3 3 3NNT￿=￿48NNT￿=￿48NNT￿=￿48NNT￿=￿48参见有关安全性和处方资参见有关安全性和处方资参见有关安全性和处方资参见有关安全性和处方资料料料料PROSPER￿Study￿Group.￿Lancet.￿2002;￿360:1623-30.PROSPER￿Study￿Group.￿Lancet.￿2002;￿360:1623-30.PROSPER￿Study￿Group.￿Lancet.￿2002;￿360:1623-30.PROSPER￿Study￿Group.￿Lancet.￿2002;￿360:1623-30.调脂治疗难治病例的药物干预*￿ *￿ *￿ *￿冠心病死亡、非致死性心梗和中风冠心病死亡、非致死性心梗和中风冠心病死亡、非致死性心梗和中风冠心病死亡、非致死性心梗和中风0.40.40.40.40.60.60.60.60.80.80.80.81 1 1 11.21.21.21.21.41.41.41.41.61.61.61.6LDL-CLDL-CLDL-CLDL-CHDL-CHDL-CHDL-CHDL-Cmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L< 1.11< 1.11> 1.37> 1.37交互交互 P P 值值1.11-1.371.11-1.370.0070.0070.0070.007普伐他汀普伐他汀普伐他汀普伐他汀￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿更好更好更好更好￿ ￿ ￿ ￿安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 更好更好更好更好< 3.41< 3.410.880.880.880.883.41-4.113.41-4.110.70.70.70.70.880.880.880.88> 4.11> 4.110.770.770.770.770.640.640.640.640.930.930.930.931.091.091.091.09PROSPER￿Study￿Group.￿Lancet.￿2002;￿360:1623-30.PROSPER￿Study￿Group.￿Lancet.￿2002;￿360:1623-30.￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿不同不同LDL-CLDL-C和和HDL-CHDL-C水平的水平的￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿主要研究终点主要研究终点*￿ *￿( (PROSPER)调脂治疗难治病例的药物干预Thank You调脂治疗难治病例的药物干预调脂治疗难治病例的药物干预。